冠状动脉旁路移植

第一例冠脉搭桥术于1960年5月2日，在美国Albert Einstein医学院-Bronx市立中心医院施行的。由Robert Goetz医生和胸外科医生Micheal Rohman领队，以及Jordan Haller和Ronald Dee医生为助手的小组完成。[1][2] 这个技术是将血管通过环形嵌入的金属环相连。以乳内动脉用作血管桥，吻合于右冠状动脉。真正使用Rosenbach环的吻合术进行了15秒，没有依靠体外循环。使用乳内动脉的不足在于，9个月后的尸检发现吻合口仍通畅，但是粥样硬化斑块阻塞了乳内动脉的起始端。

俄国心外科医生Vasilii Kolesov，被证实是第一个成功实施乳内动脉-冠状动脉吻合术（1964年）。[3][4]

然而，Goetz的技术被其他人所引用，包括第一个成功实施人类冠脉搭桥术[5][6][7][8][9][10][11]的Kolesov。[12]Goetz的手术病例经常被人忽视，这是由于缺少充足的报道，以及对于创造的吻合方式的错误理解，使一些疑惑持续了40多年。血管的吻合是内膜-内膜式的，通过一个特殊设计的金属环，血管被连接在一起。而Kolesov是通过标准的缝合技术，于1964年成功完成了第一例冠脉搭桥，在之后的五年中，他在俄罗斯圣彼得堡完成了33例相关的缝合及机械吻合。[13][14]

阿根廷外科医生勒內·法瓦洛羅，对于搭桥血管的选择上有了新的突破（1967年5月在克里夫兰诊所）。[4][15]他的新技术是使用自体的大隐静脉，来取代右冠状动脉狭窄段。之后他又成功使用大隐静脉作为血管通路，而这项技术成为了当今我们所知的典型旁路移植术; 在美国，大隐静脉是经内镜所获取的，通过一种“内窥镜取血管术（EVH）”的技术。不久Dudley Johnson医生扩展了旁路移植技术，涵盖了左冠状动脉系统。[4]在1968年Charles Bailey、Teruo Hirose和George Green医生在搭桥术中，用乳内动脉取代大隐静脉。[4]

术语上有许多变化，比如“动脉”、“旁路”或“移植”字眼被省去。这类手术所使用最常见的缩写是CABG（发音同cabbage），[16] 复数形式是CABGs（发音同cabbages）。最近，术语主动脉冠状动脉搭桥（ACB）的使用变得普遍。CAGS（冠状动脉搭桥术）不可与CAG（冠状动脉造影）混淆。

动脉硬化是常见的动脉病变，特点是管壁增厚，失去弹性，管壁钙化，由此造成血液供应减少。

动脉粥样硬化特点是大、中动脉内层，有淡黄色胆固醇斑块、血脂以及细胞碎片沉积。

对于冠状动脉疾病有一些替代疗法。它们包括：

• 药物治疗（抗心绞痛药物附加他汀类药物，降压药，戒烟以及糖尿病者的血糖严格控制）
• 支架介入治疗（PCI）

Hi 在症状（如心绞痛，呼吸困难，疲乏）缓解方面，介入治疗和冠脉搭桥都要比药物治疗更为有效。[18]对于一些多支冠脉病变的患者而言，冠脉搭桥的疗效要优于介入治疗。[19][20]

SoS（手术还是支架）研究是一项随机对照试验，该试验用于比较冠脉搭桥和裸金属支架的介入治疗。SoS研究证明在多支冠脉病变的治疗中，冠脉搭桥要优于介入治疗。[19]

SYNTAX研究是一项随机对照试验，对象为1800名多支冠脉病变的患者，将冠脉搭桥和药物洗脱支架（DES）的介入治疗做比较。研究发现药物洗脱支架组在过去12个月中，心脏或脑血管的主要不良反应发生率显著高出（冠脉搭桥12.4% VS 药物洗脱支架17.8% P=0.002）。[20] 这主要由于在介入治疗组中，需要更多的再次血管重建，但两组试验在术后再梗阻或存活上没有差别。冠脉搭桥组的中风发病率更高。

FREEDOM（患者合并糖尿病的远期血管重建评估──多支血管病变的最佳治疗）研究将在合并糖尿病的患者中比较冠脉搭桥和药物洗脱支架的疗效。试验中，为非随机筛选的病人所做的记录，将提供更多关于血管重建结果的强大数据，以用做随机分析。[21]

一项研究比较了在纽约州，所有通过冠脉搭桥或介入治疗的病人的疗效，结果表明在多支冠脉病变中，冠脉搭桥胜于药物洗脱支架的介入治疗。通过冠脉搭桥治疗的病人，在死亡率或心肌梗死率上比使用支架的更低。通过冠脉搭桥的患者，其再次血管重建率也更低。[22] 纽约州登记处包括所有因为冠状动脉疾病而经历血管重建的病人，但这并不是随机试验，因此除反应冠脉血管重建的影响因素外，还可能反应了其他因素。

2004年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南中说明了冠脉搭桥在以下情况中作为首选治疗：[23]

• 左主冠状动脉病变
• 所有三支冠状动脉病变（左前降支、右冠状动脉和左回旋支）
• 不适合通过介入治疗的弥漫性疾病

2005年ACC（美国心脏病学院）/AHA（美国心脏病协会）指南进一步指出：在合并其他高风险疾病比如严重心功能不全（如低射血分数）或糖尿病的患者中，冠脉搭桥是首选治疗。[23]

冠脉搭桥的预后取决于各种因素，但成功的搭桥通常能维持10–15年。通常冠脉搭桥提高了高危病人（心肌缺血而导致心绞痛）的生存机率，但是在统计学上，关于冠脉搭桥和药物治疗的生存率，两者的差异在五年后递减。冠脉搭桥的年龄对于预后很重要，年轻且没有合并症的患者有更高长寿的机率。年老的病人通常会经受进一步的冠脉阻塞。

对于冠脉搭桥术在拯救心脏病（通过立即缓解梗阻）的价值，在多项研究中被明确认可，但是在稳定性心绞痛中，研究无法明确搭桥术相比药物治疗的优势。 冠脉搭桥可暂时性地缓解胸痛，但是不能延长寿命。绝大部分心脏病的源头并非冠脉阻塞狭窄，而是吸烟、高胆固醇、高血脂症和高血压等。[24]

心智功能丧失是冠脉搭桥常见的并发症，影响到对手术成本-效益的考虑。一份出版的调查通过对冠脉搭桥术后MRI图像的研究表明，51%的术后病人有明显脑部损伤。[25]

一些因素或许促成了认知功能下降。体外循环系统和手术本身会释放各种碎片，包括少量的血细胞及斑块。例如，当外科医生夹钳以及连接主动脉至套管时，产生的血栓会阻断血流从而引起微小中风。其他与心脏手术相关的心理机能损伤因素包括低氧、高或低体温、异常血压、不规则心率以及术后发热。

一个能避免患者处于心脏病高危等级，且更安全、更永久、更成功的方法是去锻炼、戒烟、服药控制血压以及降低胆固醇以防止血液凝集。[24] 从更长远来看，行为以及药物治疗可能是，避免血管因素引起心智功能丧失的唯一途径。[26]

1. 患者进入手术室，移上手术台
2. 麻醉医师给患者置入外周静脉导管，置入动脉导管连续监测血压。注射诱导麻醉剂（通常是丙泊酚）使患者处于无意识状态，数分钟后注射镇痛剂（通常是芬太尼），注射肌肉鬆弛劑使患者肌肉松弛。
3. 气管插管，由麻醉医师或者助手（如呼吸治疗师或护士麻醉师）监护，以及呼吸机启动。镇静、镇痛药物的缓慢持续注射以维持全身麻醉，持续输注或间断给予肌松药物。
4. 由麻醉医生置入中心静脉导管，必要时置入漂浮导管监测肺动脉压、心输出量。
5. 外科医生经胸骨中线切开打开胸腔，检查心脏
6. 截取搭桥用的血管──一般选取的是乳内动脉，桡动脉和大隐静脉。当选取完成后，给予病人肝素以防止血液凝固
7. 如果是“非体外循环”手术，外科医生放置装备以稳定心脏
8. 如果是“体外循环”手术，外科医生先在心脏处缝合套管，指示灌注师开始体外循环。一旦体外循环建立，外科医生于主动脉处放置主动脉钳，并指示灌注师向心脏注入停搏液（通常是特殊的钾混合液，冷的）以停止心跳，减缓新陈代谢。通常患者体外机械循环的血液被冷却至大约84°F (29°C)
9. 血管桥的一端缝合至冠脉阻塞处的远端，另一端连接于主动脉
10. 心脏恢复搏动；或在“非体外循环”手术中，稳定心脏的装备移除。在某些情况下，在主动脉的一部分由c形钳钳住后，使心脏恢复搏动，钳住部位在心脏搏动的情况下用于缝合血管桥
11. 鱼精蛋白用来逆转肝素的作用
12. 连接胸骨，缝合关闭胸腔
13. 患者被移至重症监护病房恢复。在重症监护病房苏醒和稳定后（大约1天），患者转入心外科病房直至出院（大约4天）

一种微创冠状动脉搭桥术的替代疗法近年开始发展。非体外循环的冠脉搭桥术（OPCAB）是一项不借助于体外循环，而进行的冠脉搭桥术。[27]非体外循环的冠脉搭桥术（OPCAB）的进一步改进即为微创冠状动脉搭桥手术（MIDCAB），手术是通过一个5至10厘米的切口进行。[28]

血管的选择很大取决于特定的外科医生和医疗机构。通常，左侧胸廓内动脉（先前提及的左乳内动脉）移接至左前降支，另一些动静脉被联合使用于其他冠脉搭桥。右侧胸廓内动脉，腿部的大隐静脉和前臂的桡动脉也常被使用。在美国，这些血管通常是经内镜获取的，通过一种“内窥镜取血管术（EVH）”的技术。胃部的胃网膜右动脉不常使用，是由于其从腹腔移取的困难性。

患者在接受冠脉搭桥后的8到12周内需避免做某些事情，以减少切口裂开的风险。这些措施称为胸骨的注意事项。首先，患者需要避免过度使用手臂，比如将自己推离座椅或在坐下前拖座位。为了避免这个，患者被鼓励在站起之前，先在座位上摇摆几次以增加冲力。其次，患者应该避免提任何超过5-10磅的东西。一加仑牛奶大概重8.5磅，这是一个很好的重量限制参考点。最后，患者应该避免将手举过头做事，比如从衣橱的顶架上取毛衣或者从橱柜里取碟子或杯子。

经冠脉搭桥的患者，术后除了会有和其他手术一样的并发症外，外加一些冠脉搭桥中更常见或特有的风险。

• 血管成形术
• 心胸外科
• 後心肌梗塞症候群
• “杂交”手术（冠脉搭桥合并冠脉内支架）
• 完全内镜下冠状动脉搭桥手术
• 胸腔引流管

• A BBC film showing a patient undergoing a double bypass operation. （页面存档备份，存于）
• Ischemic Heart Disease section in Cardiac Surgey in the Adult
• Coronary Artery Bypass Surgery at NYU Langone Medical Center's Cardiac and Vascular Institute

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