巴西天馬航空3054號班機空難

巴西天馬航空3054號班機（TAM3054/JJ3054）是一班隸屬於巴西天馬航空（TAM Airlines，又譯巴西塔姆航空）、從巴西阿雷格里港的小萨尔加多国际机场（Aeroporto Internacional Salgado Filho，POA/SBPA）飛往聖保羅孔戈尼亞斯國際機場（Aeroporto Internacional de Congonhas，CGH/SBSP）的定期航班。2007年7月17日當地傍晚時分，一架負責飛行此航班、機身編號PR-MBK的空中巴士A320-233客機在大雨中欲降落於孔戈尼亞斯國際機場時[1]，因飛行員面對飛機只有一個反推器，以及跑道狀況惡劣的巨大壓力下誤設（同時沒察覺）油門位置，導致引擎一邊全力反推，另一邊卻在持續加速（沒有警告能通知機師油門位置錯誤），再加上速度過快、跑道沒有溝槽而積水，地面濕滑煞停不及，與機場跑道太短等不利因素，雖然飛行員試圖重飛，但最後飛機仍失控衝出跑道末端，飞越一條尖峰時間中的八線道高速公路之後，高速撞入巴西天馬航空在加油站附近的办公大樓并且爆炸。機上有187名人員（包含181位乘客，6位機組人員）與12名地面人員共199人在事故中喪生。

巴西天馬航空3054號班機空難
事件概要
日期2007年7月17日
摘要機師失誤
地點 巴西聖保羅
孔戈尼亞斯國際機場
飞机概要
机型空中巴士A320-233
營運者巴西天馬航空
（又譯巴西塔姆航空）
註冊編號PR-MBK
起飛地 巴西阿雷格里港小萨尔加多国际机场
目的地 巴西聖保羅孔戈尼亞斯國際機場
乘客181
機組人員6
死亡199（包括12名地面人員）
受傷13
生還者0

這是巴西一年內發生的第二次嚴重空難，2006年9月29日，一架戈爾航空（Gol Air）的波音737-800型客機（戈爾航空1907號班機）於亞馬遜森林上空與一架私人飛機相撞後墜毀，全機154人罹難，亦是直至今次空難為止之前，巴西歷來最慘烈的空難。這次意外在2015年科加雷姆航空9268號班機空難發生前為空中巴士A320所涉及的各次空難中，傷亡最嚴重的一起。

事后，巴西空军航空事故调查和预防中心着手调查此次空难。事故最终报告于2009年9月发布，指出飞行员失误是造成航空事故的主要原因。

機型與機組人員
失事的客機一是架空中巴士A320，圖為同型的客機。

失事的客機是一架空中巴士A320客機，註冊編號為PR-MBK，製造序號是789。 由兩具國際航空發動機的IAE V2527E-A5發動機驅動。根據Flight International資料顯示，出事客機是屬於Pegasus Aviation租賃公司所有，於1998年2月出廠並於同年3月於TACA秘魯航空服役，2003年11月轉往越南太平洋航空服務。2007年1月，這客機轉租給今次出事的航空公司天馬航空。直至2007年4月20日，該客機共飛行20,379小時以及9,313次飛行任務[2]。

3054號班機是由富有經驗的機組人員來執行，其中包括53歲機長Henrique Stefanini Di Sacco 以及54歲副機師 Kleyber Lima。兩位都有近30年飛行經驗，機長擁有近13,700飛行時數，而副機師有近14,800飛行時數。

基本資料
巴西天马航空3054号班机航线

該航班在當地時間下午5時16分（20:16UTC）離開阿雷格里港的小萨尔加多国际机场。航班在當地時間下午6時50分（21:50 UTC）於聖保羅孔戈尼亞斯國際機場降落時墜毀。

墜毀
飛機撞上建築物前的滑行軌跡示意圖

客機在大雨中著陸到跑道35L，但是沒有減速。一位政府官員表示，儘管客機正常地在跑道降落，它沒有減速並且以90節的速度衝向跑道的末端（103英里/小時，162公里/小時）[3]。消防處發言人表示：「事件是他（機師）沒有辦法著陸並嘗試重新起飛。」[4]飛機一直衝到跑道的末端，橫跨Washington Luís大道后，撞上了包括辦公室、一個倉庫和位在加油站旁邊TAM的一棟四層大樓，引發大火[5]。

飛機降落時，雖然機長開啟了機上只有一具的推力反向器來減少危險，但機師未察覺另一個引擎的油門位置錯誤，仍然無法阻止災難發生[1]。

聖保羅市醫療檢驗部辦公室，在其中157具屍體中找出了證據[6]，並認為該些屍體中，部分不是乘客或機員[7]。聖保羅州州長若瑟·席拉（José Serra）說：「機內溫度高達攝氏1,000度，找到生還者的機會是零。」[8]

機場安全問題

機場35L跑道不足2000公尺，對較大飛機來說算很短，又位於山坡有高低差，周圍圍聖保羅市中心，充滿道路及各式建築，飛機降落如同在航空母艦上，幾乎不容許出任何一絲差錯。35L也有過幾次飛機險些衝出跑道的事故，事發前一天亦有一架飛機因為雨天在跑道終點打滑，幸也未衝出跑道釀成事故。事發前雖然跑道有重新鋪設，但尚未建置防止積水的溝槽。事故後雖然有補建溝槽，也開始定期檢修，但部分飛行員認為雨天降落在35L跑道的危險性仍在。

後果

当时跑道狀況極差，加上機場為雨天气候，飛機只开启了一個推力反向器，可能使機師過於緊張，反而增加犯錯機率。

錯誤詳情

報告指出客機右邊用於著陸時減速的推力反向器被阻塞(在案發4天前拆除以進行定期維修)，使得飞机完全靠扰流板减速。但是天馬航空在聲明中指有關推力反向器的錯誤「沒有危害著陸過程」。在同一份聲明中天馬航空亦指「7月16日（事發前一日）沒有任何機件故障記錄」[9][10]。不過，有報告該客機在此次事故的一日前於同一跑道上已出現減速的困難[11]。

著名乘客

是次意外中喪生的著名乘客有：

  • 儒利歐·雷戴克（，51歲）：反對黨領袖及眾議院巴西社會民主黨（Partido da Social Democracia Brasileira）成員。[12][13][14]
  • 保羅·羅熱里奧·阿莫雷提·索沙（Paulo Rogério Amoretty Souza，60歲）：国际体育俱乐部（巴西國際）足球隊前主席及的發言人。[15]

類似事故
  • 加拿大航空189號班機-飛機於多倫多皮尔逊国际机场起飛時因機件故障及人為失誤，衝進一條河溝內，機身折斷，兩名乘客死亡。
  • 法国航空358号班机-飞机因恶劣天气及机组人员未及时开启推力反向器，在多倫多皮尔逊国际机场降落时冲出跑道，衝進加拿大航空189號班機所跌入的同一條河溝內造成43人受伤。
  • 美国航空1420号班机-机员在恶劣天气下疑因心理压力，降落时未有启动扰流板导致飞机冲出跑道撞毁。含机长共11人死亡。
  • 中華航空605號班機-飛機於颱風吹襲香港期間，因人為失誤導致飛機無法及時啟動推力反向器煞停飛機，結果全機衝出跑道掉入海中，23人受傷。
  • 西南航空1248號班機-飛機於積雪跑道降落後，未有即時啟動推力反向器，結果一直衝出跑道末頭，與公路上一架汽車碰撞，結果造成車上一名小童死亡。

調查報告

空難發生後16個月，即2008年11月，有關當局發表了一份2,500頁的報告，詳細指出肇事機長、飛機生產商空中巴士、天馬航空及機場均需為空難負責。報告指出，機長忘記把推力反向器损坏的右引擎推進桿拉回，使得右引擎由著陸至撞擊都是保持全速狀態，导致两个发动机向相反的方向推进使飞机失控。民航處在空難發生當晚，在滂沱大雨下仍不關閉聖保羅機場，屬於失職。而機場方面在跑道附近進行工程，卻沒有做好排水，也需承擔責任。

巴西政府亦表示，將會起訴相關人士，當中包括前國家民航處處長。

參考
天馬航空3504號班機想像圖
  1. . CNN. 2007-07-18 [2007-07-18]. （原始内容存档于2007-08-11）.
  2. Ionides, Nicholas. . Flight International. 2007-07-18 [2014-02-23]. （原始内容存档于2014-02-28）.
  3. （葡萄牙文）Authorities say the plane was above normal speed （页面存档备份，存于） O Estado de S. Paulo. Retrieved July 18, 2007.
  4. Stan Lehman. . Associated Press. 2007-07-18 [2007-07-18].
  5. . Agência Brasil. 2007-07-17 [2007-07-17]. （原始内容存档于2008-05-16）.
  6. . Folha de S. Paulo. 2007-07-18 [2007-07-18]. （原始内容存档于2019-06-18） （葡萄牙语）.
  7. Albuquerque, Vinícius. . Folha de S. Paulo. 2007-07-18 [2007-07-18]. （原始内容存档于2019-06-26） （葡萄牙语）.
  8. . BBC News. 2007-07-18 [2007-07-19]. （原始内容存档于2017-08-06）.
  9. . news.com.au. 2007-07-20 [2007-07-20]. （原始内容存档于2008-03-05）.
  10. 空中浩劫【Deadly Reputation】
  11. . Reuters. 2007-07-20 [2007-07-20]. （原始内容存档于2009-01-26）.
  12. Marcos Chagas and Aloisio Milani. . Agência Brasil. 2007-07-17 [2007-07-18]. （原始内容存档于2007-09-28）. 71.JULIO CESAR REDECKER
  13. . Brazilian Social Democracy Party. 2007-07-17 [2007-07-18]. （原始内容存档于2007-09-28）.
  14. . Terra Brasil. 2007-07-17 [2007-07-18]. （原始内容存档于2016-03-03）.
  15. Marcos Chagas and Aloisio Milani. . Agência Brasil. 2007-07-17 [2007-07-18]. （原始内容存档于2007-09-28）. 106.PAULO ROGERIO AMORETTY SOUZA

    外部連結
    维基新闻中的相关報導：巴西天馬航空空難 200多人罹難

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