荷兰皇家城市短途航空433号班机空难
荷兰皇家城市短途航空433号班机是一架以薩博340B型执飞从荷兰阿姆斯特丹至威爾士加的夫的定期航班。1994年4月4日紧急迫降时坠毁,造成包括機長在內共3人死亡。
涉事的PH-KSH,攝於失事前4年 | |
事件概要 | |
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日期 | 1994年4月4日 |
摘要 | 机师失误,复飞时推力不足导致坠机 |
地點 | 荷兰阿姆斯特丹史基浦機場 52.2906°N 4.7498°E |
飞机概要 | |
机型 | 萨博340B |
航機名稱 | City of Hamburg[1] |
營運者 | 荷蘭皇家城市短途航空 |
IATA編號 | WA433 |
ICAO編號 | KLC433 |
呼號 | CITY 433 |
註冊編號 | PH-KSH |
起飛地 | 荷蘭阿姆斯特丹史基浦機場 |
目的地 | 英国加的夫国际机场 |
乘客 | 21 |
機組人員 | 3 |
死亡 | 3(機長及2名乘客) |
受傷 | 9 |
生還者 | 21 |
事故經過
肇事飛機於阿姆斯特丹當地時間12時19分從史基浦機場起飛。起飛後11分鐘,由於警示燈因短路而錯誤亮起,飛行員錯誤地認為2號引擎油壓不足。
當副機師按照程序拿出checklist,讀出並執行上面的指示時,機長卻沒有按照標準程序,在未告知副機師的情況下,獨自將2號引擎功率漸漸收至怠速以保護引擎。按照checklist指示,因為滑油壓力表顯示油壓大於30磅/平方英寸(PSI),機組成員決定繼續飛行[4][5]。
因遇到前方暴風雨,機師們決定爬升。爬高至17,000英尺後,飛行員發現飛機無法再繼續爬升,認為飛機出了問題,便請求返回阿姆斯特丹史基浦機場 。而造成飛機無法爬升的原因是機長將2號引擎收至怠速模式,導致飛機推力不夠,但似乎,兩位機師都沒發現問題所在。
在回頭準備降落的最後進場時(90英尺高),因為速度過慢以及飛機向右偏離跑道,無法百分百確定能順利降落,於是機長決定重飛。而造成飛機偏右的原因正是因為右邊的2號引擎在怠速模式,而左邊的1號引擎正常運轉,才會將飛機向右推。
決定重飛便必須讓飛機爬升,於是機長給1號引擎加滿推力。然而由於右側引擎處於怠速導致兩邊的推力極度不平衡,飛機猛烈向右翻轉並失速,最終以80度的傾斜角墜向地面[6][2]。在机上的24名人员中,包括机长在内共3人死亡;在21名幸存者中,包括副机长在内的9人重伤。同时由于坠机导致的失忆症,副机长无法回忆起此事件[5]。
調查結果
調查人員檢視飛機零件運作一切正常,一開始只發現警示燈短路而造成飛機完全正常的情況下,卻給出油壓不足的警告。然而按照飛安標準程序、按照飛機的設計、按照機師們的訓練,不論是錯誤警告,或者是一邊引擎真的失常,機師們還是能使飛機平安著陸。
後來解讀飛行數據發現錯誤的警示燈號出現後,2號引擎隨即被收至慢車模式直到墜毀。比對黑盒子內的錄音發現是副機師正在閱讀檢查單之時,因此推斷是機长的操作。
然而一位受過嚴格訓練的飛行員不應該出現如此舉動。調查員們於是針對兩位飛行員的各項資料加以審核,並發現了癥結所在。
失事飛機的機長有二度考核不通過的紀錄,而且恰好都是「失去一邊引擎」的抗壓與反應操作駕駛。雖然最終勉勉強強通過了,分數卻是剛剛好及格的最低限度。
於是調查員在調查結束後,於報告中要求各個航空公司加強對於單一引擎飛行的訓練,加強對引擎慢速模式的知識,增加考核的標準,還有兩位飛行員的溝通訓練課程。
畢竟如果副機師能與機師有效溝通,能注意到2號引擎被維持在慢速模式,能發現飛機其實一切運轉正常的癥結所在,可能就能避免這樣的失事情況了。
影視節目
本事故被翻拍为《空中浩劫》的第十九季第三集《咫尺之遥》(Fatal Approach)[4]。
参考文献
- . [2022-07-09]. (原始内容存档于2022-04-03).
- . Aviation Safety Network. [30 June 2017]. (原始内容存档于2019-04-02).
- . www.airfleets.net. Airfleets aviation. [2020-05-21]. (原始内容存档于2018-12-26).
- . . 第19季. 第3集. Cineflix. 2019-01-16. Discovery Channel Canada.
- (PDF). Netherlands Aviation Safety Board. October 1995 [2020-05-20]. (原始内容 (PDF)存档于2022-04-03).
- . www.aviacrash.nl. [2019-05-04]. (原始内容存档于2019-04-26).
外部链接
- 自1970年起荷兰王家航空公司所发生的致命事故 (页面存档备份,存于)
- 荷兰皇家城市短途航空433号班机驾驶舱话音记录器抄本 – 1994年4月4日 (页面存档备份,存于)
- 荷兰皇家城市短途航空433号班机(萨博340B型班机,注册号PH-KSH)于1994年4月4日在阿姆斯特丹史基浦机场发生事故的可能原因的最终调查报告 ( (页面存档备份,存于)). 荷兰航空安全委员会 (Raad voor de Luchtvaart) 1995。位于飞机失事汇报丛书94-05中 – 代尔夫特理工大学的书架上可用