醫療保險市集

主條目：患者保護與平價醫療法案的規定

• 禁止保險公司根據既有身體狀況或性別，對任何人產生歧視或收取更高的費用。[24]
• 禁止保險公司為基本醫療福利設定年度支出上限。[25]
• 在市集內提供的私人醫療保險計劃必須包含以下基本福利：門診護理，緊急醫療服務，入院治療（例如動手術），婦產和新生兒護理，心理健康和藥物濫用服務，處方藥，復健醫學（幫助傷殘，殘疾或慢性病患者復健的服務），實驗室檢驗服務，預防醫學和保健服務，以及小兒科服務。[26]
• 根據個人強制納保（也稱為“分擔責任要求”或“強制性最低覆蓋要求”），[27] 未取得基本醫療保單覆蓋的個人將被處以每年 95美元稅金，或者就個人申報收入收取最多 1％作為罰款，[28] 兩者以孰高者收取；到 2016年，罰則增加到最少 695美元（家庭單位則為 2,085美元），[29] 或者就個人申報收入收取 2.5％作為罰款[28]。[30][31] 罰款是按比例收取，如果個人或家庭在一年中有投保，但只有三個月無保險覆蓋，就不罰款。[32]

由於宗教信仰原因，身為共享醫療服務社群成員，或者最便宜的保單費用超過個人收入 8％的人，可免除罰則。[33] 根據美國國家稅務局海外收入免稅額規定，具有作為外國居民資格的美國公民也可豁免。[34]

2010年，ACA 專門委員規定保險公司必須提供一份表格給予個人和 美國國家稅務局，確認有提供基本承保範圍；個人可將這份表格附在他們的聯邦所得稅申報書中。未附表格的人（即未投保者）會被根據所得稅申報書中資料來估計罰款。法律文字說明，未繳納罰款的人“不會受到任何刑事起訴或罰款”，也不得對他們的財產設留置權或徵稅，但國家稅務局將可把他們的未來退稅款扣留。[35]

• 在參與擴展聯邦醫療補助的州裡面，接受補助者的資格有所擴大；收入達到貧窮標線 133％的個人（請參考美國貧窮問題），包含無撫養子女的成年人，都有資格獲得覆蓋。.[30][37] 法律還規定有 5％“無需考慮的收入” ，讓實際資格限制達到貧窮標線的 138％。[38] 各州可自行選擇將收入限制放寬。[38] 按照這項法律，ACA 可完全不提供美國醫療補助經費給拒絕擴展這項服務的州。。

但是，最高法院在“全國獨立企業聯盟訴西貝利厄斯案”（2012年）裁定，聯邦不提供經費屬違憲，各州有權選擇不參與聯邦醫療補助擴張，而不致失去已經存在的聯邦補助。對於確實擴大聯邦醫療補助的州，ACA 規定，聯邦政府在前三年支付 100％的擴大所需經費，到 2020年補助逐步降低至 90％。[39][40] 截至2013年 4月 25日，阿拉斯加州，阿拉巴馬州，佐治亞州，愛達荷州，印第安納州，愛荷華州，路易斯安那州，密西西比州，內布拉斯加州，北卡羅來納州，俄克拉荷馬州，南卡羅來納州，德克薩斯州，威斯康星州和弗吉尼亞州等 15州尚未加入醫療補助計劃的擴張，還有10個州（堪薩斯州，緬因州，密歇根州，蒙大拿州，密蘇里州，俄亥俄州，賓夕法尼亞州，南達科他州，猶他州和懷俄明州）傾向不參加。[41] 根據 2020年 5月 20日的報導，參加的已有 37個州（包括華盛頓哥倫比亞特區）。[42]

• ACA 把透過交換所提供的個人醫療保險中，對終身和年度的醫療費用限制取消。有效的把投保者財務上限風險給消除。[43]

家庭收入在貧窮標線 133％至 400％之間的個人，在交易所購買醫療保險計劃，可得到保險費補貼。[37][44][45][46] 法案的第 1401（36B）條解釋說，每筆補貼都當作是預付的稅收抵免，等退稅時再用來抵銷[47]，並提供計算公式如下：[48]

除第（ii）款另有規定外，任何年度所有納稅人適用的繳納保費佔所得百分比是 2.8％，增加繳納的百分比最高不超過 7%。對於一個相關規模的家庭，納稅人家庭收入超過貧窮標線的 100％，最高到貧窮標線的 200%，最高繳納保費佔所得百分比為 7%。 *（ii）低於貧窮標線 133％的納稅人特殊規則 - 如果納稅人的年度的家庭收入超過相關規模家庭的貧困線的 100％，但不超過 133％，適用百分比為 2%。

——《患者保護與平價醫療法案》：標題 I ：副標題 E ：第 I 部分：A 次部分：保費計算[48]

可退還的稅收抵免是政府提供予無需納稅個人的一種福利[49]（例如，所得稅抵免）。在 2010年 3月 23日通過法案修訂（HR 4872）在第 1001節中公式有做修改。個人如果獲得其他類似的保險覆蓋，就失去這種補貼的資格。

美國衛生與公眾服務部和美國國稅局於 2012年 5月 23日共同發布各州的交易所實施規則，規定交易所如何確定無保險的個人，和小型企業的僱員在交易所購買保險時，這兩種人必備的資格，以及交易所在處理低收入者申請新擴大的醫療補助福利，這類人的資格認定。[50][51]團體計劃的保費上限被延遲一年推出，讓雇主有時間架設新的會計系統，但上限仍會按計劃，在交易所販售的保險計劃中實施； [52][53][54][55]衛生與公眾服務部和國會研究處 針對 2014年四口之家的“銀色”醫療保險計劃，根據家庭收入算出的保費上限為：

最高自付保費支出

最高自付保費支出對家庭收入以及聯邦貧窮標線的佔比[56] (資料來源: 國會研究處 ）

在醫療保險市場裡面，有既有身體狀況的投保者被認為是“殘餘市場”（高風險，通常會導致拒保），保險公司通常利用承保的程序，來確保投保人會為他們自己的精算價值來付費，或者乾脆拒絕承保。[63]眾議院能源和商業委員會的一份備忘錄顯示，在 2007年至 2009年期間，四家最大的營利性保險公司總共拒絕承保有既有身體狀況的申請人，達到 651,000人，這數字每年都顯著增加，[63] 這段期間的拒保增加率是 49%。[64] 同一份備忘錄說，有 212,800項索賠被拒付，理由是被保險者有既有身體狀況，或者保險公司會針對已有身體狀況者設定理賠金額限制。這些可能會被拒保的人在 ACA之下，得到保險覆蓋的保證。

因此，保險交易所會把更多的金融風險轉移給保險公司，但對協助透過更多的保險參加者來分擔這種風險。 ACA於 2014年 1月 1日開始禁止對既有身體狀況者拒絕承保。以前已有幾個州和聯邦計劃，然後加上最近的 ACA，為那些有既有身體狀況的人提供州立的高風險資金池。[65][66] 即使在第一個市集登記加入結束之後，仍有幾個州繼續維持有高風險資金池。[66]

根據 ACA，交易所可以使用的定價考慮因素有：[67]

• 年齡：3：1
• 吸菸與否：1.5：1

定價變動也允許按地區（在各州之內）和家庭組成（分“級”）來決定。

在交易所中，保險計劃分為四個級別，從保費最低到最高排列：銅級，銀級，金級，和白金級。每個級別涵蓋到費用的 60％至 90％，按照 10％ 逐級增加。對於年齡在 30歲以下的人（以及有艱困豁免條件（hardship exemption）的人），還有第五級的 “災難性” 險種，這險種的自付額很高。[68] 保險公司要求投保者選擇 “網絡內” 的醫生和醫院所提供的服務。[澄清請求] [69] 支持醫療改革人士認為，允許類似的保險計劃集中在一個地點方便的交易所內競爭，可以推動價格下降。集中在交易所運作，可以增進消費者對市場的了解，達到完全競爭的境地。每個保險計劃對於消費者的自負費用都設有上限，個人最高 6,350美元，家庭最高12,700美元。[43]

醫療衛生顧問公司Avalere Health發表的研究報告顯示，歐巴馬健保下的醫療保險費率在 2015年上漲 3-4％。[70] 根據美國衛生與公共服務部的數據，自 11月 15日開始，人們登記加入醫療保險市集以來，已有約 1,140萬人在市集搜尋過，知道可運用的財政援助，然後加入新的，或者更新到符合他們預算的醫療保險計劃。截至 2015年 2月，在 37個州符合醫療保險經濟資助的人，透過聯邦醫療衛生交易所網站 ，得到每月平均 268美元稅收抵免額。[71]

很多人在運營的第一週裡面，試圖登入市集網頁，查詢資訊，所碰到的是“請稍後再試”的訊息。據報導，當時的網站或是當機，或是反應時間太慢。首席技術官托德·帕克的一份聲明，對於最初問題的不同的看法 - 到底罪魁禍首是高訪客量，或是網站設計的技術問題[需要引用]，提出解釋：他說小故障是由意想不到的高量訪客同時連結到聯邦醫療衛生交易所網站所引起，當時一次就有 25萬名訪客同時登入，而不是預期的 5萬至 6萬人，並聲稱訪客人數減少一點，運作就會正常。 2013年 10月 1日到 4日之間，有超過 810萬人次登入這個網址。[77] 《患者保護和平價醫療法案》在2010年 3 月 23日頒布時，美國祇有少數幾個醫療保險交易所在運營。其中包括馬薩諸塞州衛生局（Massachusetts Health Connector），非營利性紐約衛生局（ New York HealthPass ），和猶他州衛生局（Utah Health Exchange）。[78] 倡議者聲稱，這些交易行為讓 “市集” 更有效率，為市集提供有監督以及架構，他們認為美國以前的醫療保險市場組織不夠完善，又得在不同的公司，雇主和保單之間，處理差異極大的覆蓋條件和保險條款。[79] 沒人知道在第一週有多少人完成登記。聯邦市集網站管理單位在當週週末進行網站維護，改善效率。[80][81] 一些記者給這個網站起了個綽號，叫“慢（歐）巴馬健保”。[82]

在聯邦醫療衛生交易所網站出現眾多問題[83] 之後，網站的開發機構 CGI集團 也不免吸引到媒體的注意，以及審視。[84] 2013年 10月 1日，直屬聯邦的交易所也向公眾開放，其中一些公佈在第一週上網登記的統計數據：

• 加利福尼亞州有 28,699人登記[82]
• 肯塔基州有 17,300人登記[82]
• 紐約州登記人數超過 40,000人[82]
• 2013年10月8日，《西雅圖時報》報導，華盛頓已有 9,400多人登記。[82] 但是，後來的一份報告澄清說，計數中包括的許多是聯邦醫療補助的參與者。到 2013年 10月 21日，只有 4,500名華盛頓居民登記參與市集，購買私人保險。[85]

2013年 10月 23日，《華盛頓郵報》報導說，無醫療保險的美國受到處罰的時間會延遲 6週。[86] 截止日期延長到 3月 31日，但是屆時尚未加入的人仍有機會避免罰款，同時不會在當年被排除在醫療保險系統之外。得以豁免和延期的，適用的人是：[87][88]

居住在有聯邦交易所的州居民，可以利用“特殊登記加入期限”，允許個人在2014年 4月中之前在表格的一個藍框中打勾，來避免罰款，並參加醫療保險計劃（這樣做之後，到實際登記參加所需時間則尚未確定）。紐約郵報報導：“這種做法就靠榮譽制度了；政府不會去確定這種人是否在說真話。”聯邦交易所有他們自己的規則。有些也會給予類似的展延。[87][88]

• 有既有身體狀況的投保者，有效期是延長一個月，到 2014年 4月底。[87][88]
• 根據聯邦醫療衛生交易所網站的標準，成功申請到豁免資格的人，他們就不必參加醫療保險計劃，也無需繳罰款。[89][90]

眾多低收入者被排除加入

全國公共廣播電台報告說，有些州並未把聯邦醫療補助擴大給所得在貧窮標線 133％的民眾，因此有大量低收入的人被排除在覆蓋之外。[91][92]

數據安全性

據明尼蘇達州星際論壇報報導，明尼蘇達州的醫療保險交易所意外地通過電子郵件，把 2,400多家保險代理人的個人資料發送給某位保險經紀人。[93]

兼職員工喪失團體保險

全國公共廣播電台另外報告說，一些雇主，例如喬氏超市和家得寶，已決定終止提供醫療保險給兼職員工。[94]

詐欺

由於登記參加保險交易所時的混亂情況，人們預計會有詐欺事件發生。[95][96]

受限和狹隘的網絡

一些交易所所提供的保險計劃，需要做太多網絡外聲明的工作，因而受到批評。 2013年 10月 5日，西雅圖兒童醫院以“未能確保足夠的網絡覆蓋率”對州立醫療保險官署提出訴訟，因為當時只有兩家保險公把兒童醫院的服務納入登載在市集的保險計劃之內。[97]

人們還對保險公司為了降低成本，而限制他們網絡中的醫療機構的數量，表示擔憂。一項針對加利福尼亞州市集的研究證實了這些擔憂，但同時也顯示，在地理方位相似的情況下，以市集運作的保險計劃品質有時會較高。[98]

“挑選客戶”

私人醫療保險行業擔心，資格的限制和市場規模太小會導致保費提高，促使保險公司“挑選”客戶，並迫使交易所經營不善而遭清算。這就是有人認為德克薩斯州和加利福尼亞州交易所失敗的原因。[99] 但是，“挑選客戶”這一項，在 ACA 管轄的國營交易所中不可能發生，因為所有保險計劃都會在 2014年 “保證如期運作”。再者，法律規定的個人強制納保，要求公民購買醫療保險，會帶來數百萬新的投保者，擴大市場規模。[100]

2013年 10月 28日至 29日，參議員拉馬爾·亞歷山大（共和黨）和眾議員李·泰瑞（共和黨）提出《交易資訊披露法》（分別為法案 S. 1590 和 HR 3362）。[101][102] 泰瑞的法案要求美國衛生與公共服務部每週向國會提交有關聯邦醫療衛生交易所網站的報告，其中包括“…每週更新網站訪問者人數，新帳戶，以及醫療保險的新登記人數，和保險覆蓋範圍”，按州別報告數據，並報告有關網站修復工作進度。[103] 報告應在每個星期一送交。直到 2015年 3月 31日為止，並公開由民眾審閱。[104] 2014年 1月 16日，泰瑞的法案通過， 226名共和黨人和 33名民主黨人投票贊成。[105] 亞歷山大的法案則在委員會中被封殺。[101]