剝脫性骨軟骨炎

此疾病屬於骨軟骨病，初始的病灶原發於軟骨之中，之後受損的軟骨會從關節上鬆脫，進而引起疼痛和發炎，這些軟骨碎片則被稱為關節內游動體（joint mice）[13]。本病最常進犯膝關節，另也可能進犯踝關節和肘關節[14]。

患者一開始會以運動相關疼痛表現，常見主訴包含疼痛、關節腫，運動時可能感覺會有不順暢感（locking）、絆住感（catching）、產生彈響（popping noises），或軟腳（buckling）。有時會以關節活動度縮小作為初始表現[15]。第一期症狀通常在幾周內即會出現，第二期症狀大約會於一個月內出現，但若在此時未即時診斷出來，則病程會急遽惡化，病灶會從穩定的囊腫或裂縫，快速發展為不穩定的碎片。此時會出現類似扭傷和拉傷的一些非特異性症狀，常延誤診斷[16]。

理學檢查一般可以發現關節積液、疼痛，和關節摩擦音。疼痛一開始會大面積的出現，但之後會逐漸縮小到一個特定的局部位置。剝脫性骨軟骨炎的症狀與許多常見疾病相同，例如急性骨軟骨骨折（acute osteochondral fracture）同樣也會造成關節壓痛，但急性骨軟骨骨折通常較容易脂肪性關節積血。剝脫性骨軟骨炎不會造成特別的病理性步態，但患者可能會刻意將小腿外旋，避免脛骨棘（tibial spine）遭到股骨內髁外側面夾擊（impingement）[17]。

剝脫性骨軟骨關節炎的成因迄今未明，相關的假說包含物理性因素、基因遺傳、血液供應不足，以及股骨遠端骨骺板異常骨化等等[18]。雖然本疾病被稱為「骨軟骨關節炎」，但組織學上缺乏發炎細胞參與，屬於一種非發炎性疾病。目前認為骨關節反覆性的微創傷會導致硬骨的輕微磨損，進而影響軟骨下硬骨的血流供應，導致硬骨缺血或生長異常[19]。

創傷比起缺血性骨壞死，更容易直接導致青少年罹患剝脫性骨軟骨炎[19][20]。而在成人，內源性或外源性的創傷亦常是造成剝脫性骨軟骨炎的主因，甚至創傷本身就可以單獨造成本疾病[21]。青少年運動員發生重複使力傷害的發生率近年來逐年上升，這可能肇因於就醫頻率的增加[22]。這更佐證剝脫性骨軟骨炎可能與運動及其相關損傷相關[22][23]。從事體操、足球、籃球、袋棍球、足球、網球、壁球、籃球，相撲及舉重等高衝擊性的活動，可能會使主要受壓關節（膝、踝、肘）發生剝脫性骨軟骨關節炎的機會增加[15][24]。

最近的病例報告顯示剝脫性骨軟骨關節炎可能與遺傳相關[25][26][27]。有此類遺傳的家族可能有聚集蛋白聚醣基因變化[28]。馬相關的研究也顯示可能有特定的遺傳缺陷[29]。

患者的右膝X光片。箭頭處可以看到內側病灶處的關節面較外側不規則，且具有囊性病變。

剝脫性骨軟骨炎與磨損性的退化性關節炎不同，後者屬於單純關節面的問題，而前者則是軟骨下面的硬骨問題，可能進而導致軟骨的損傷。如果沒有及時治療，剝脫性骨軟骨關節炎可能會引致關節不平衡以及不正常磨損，進而導致退化性關節炎[30]。剝脫性骨軟骨炎會發生時，硬骨或軟骨會從骨骼末端鬆離，通常是因為缺乏血液供應或海綿骨脫鈣導致。鬆解的碎片可能會留在原地或是到處滑移，導致關節僵硬且不穩定。本疾病可能發生於在身上所有的關節[31]，人類最常發病的位置包含膝關節[14]、踝關節、肘關節等[31]。

骨骼尚未成熟的個體身上，骨骺板的血流供應較充足，因此硬骨及軟骨的生長較為旺盛。當骨骺板的血流供應受到阻礙時，會阻滯了硬骨細胞和軟骨細胞的生長，以及各種程度的壞死。此狀況也會導致軟骨不規則骨化，導致軟骨下缺血性壞死，進而導致剝脫性骨關節炎[32]。

創傷後剝脫性骨關節炎可以分為四期：第一期為再血管化及再生肉芽組織生成；第二期時壞死的碎片會出現被吸收的現象；第三期的骨小樑間隙會出現類骨質（osteoid）沉積的現象；第四期開始出現新骨骼重塑的情形。若在再血管化階段受到阻滯，則剝脫性骨軟骨炎病灶可能生成，引致關節面失去平整性，進而惡化關節炎的情形[32]。

診斷可透過X光、電腦斷層，或核磁共振成像（MRI）進行。影像學可以幫助定位軟骨下區域壞死的位置，也能夠協助看到游離體的產生與否[33]。偶爾也可能會透過骨骼掃描等核子醫學技術來評估關節內軟骨的剝離程度[34]。

治療選項包含調整關節活動方式、固定關節、冷凍治療、非甾体抗炎药（NSAID）藥物治療、軟骨下硬骨鑽孔術、微骨折手術、移除游離體、馬賽克鑲嵌術（mosaicplasty）、骨關節轉移系統手術（OATS）[23][51]。治療的首要目標包含[52]：

1. 加強軟骨下硬骨的復原能力
2. 固定不穩定的碎片，並維持關節面完整性
3. 置換遭到破壞的硬骨及軟骨，以利於軟骨再生

關節軟骨的再生功能相當差[53]。一般來說，關節軟骨的淺層缺損並不會自行癒合，若缺損深度沒有到達軟骨下硬骨的話，常導致關節面不平整[54]。因此，即使軟骨碎片尚未脫離硬骨（ICRS分期第II、III期），仍常需手術介入[55]。

手術

在關節鏡下，對膝關節內側股骨髁進行自體骨軟骨移植手術。

關於此疾病手術治療及保守治療的選擇，目前仍尚未有定論[58]。因此，術式的選擇通常是基於病患的年紀、病灶的嚴重程度，以及醫師的個人偏好。一般來說，由於術後再生的軟骨在組織學與免疫組織化學上的品質，較健康的透明軟骨差[59]，因此如果保守治療可行，一般就不會進到手術治療。

游離病灶

在病灶處鑽出小孔

從其他地方取得關節軟骨及硬骨

壓碎硬骨組織作為填充骨料

將糊狀填充骨料填入受損處中

現行針對全層病灶的治療包含關節鏡導引骨鑽孔術（arthroscopic drilling）、關節面磨平術（abrasion），以及微骨折手術（microfracturing）。

1946年，芒努松（Magnusson）首創使用骨髓幹細胞搭配清創手術治療病灶的方法，但這些幹細胞通常會分化為纖維軟骨，較少分化為透明軟骨。由於纖維軟骨相對透明軟骨的韌性及對於磨損的耐受性較差，因此術後必須保護6到12個月。該術式對於小型病灶有效，對於大型病灶來說效果則會漸漸消失[63]。有鑑於再生的纖維軟骨結構較為脆弱，後來發展出來的技術開始著重於移植透明軟骨，或促進病灶處的透明軟骨增生。其中一種方法就是自體軟骨細胞移植術（autologous chondrocyte implantation，ACI），這種方法對於年輕患者股骨的單發性大型病灶有效。在此術式中，醫師會使用關節鏡從髁間窩的關節面取出部分軟骨，並植入病灶下面的骨膜處。目前的研究顯示，ACI手術在減少水腫及疼痛方面在臨床上具有良好的療效[64][65]。有些醫師利用骨膜或骨髓的多能性幹細胞取代，同樣也顯示出軟骨及軟骨下硬骨再生的能力[66]。

與OATS手術相似的是，關節鏡導引關節軟骨移植手術花費低廉，且針對第四期病灶效果持久。且植體來自於不須承重的髁間窩，可以舒緩疼痛、修復受傷組織，並恢復關節功能[67]。

預後的影響因子包含治療方式、年紀、進犯的關節、病灶分期等等，但最關鍵的因子為生長板的狀態[38]。也因此，剝脫性骨軟骨炎可透過骨骼成熟度分為兩種主要形式。幼年型（juvenile form）通常發生於5至15歲的兒童身上，病灶常發生於未癒合的生長板上[72]；成年型（adult form）則通常發生於16至50歲的族群，但目前並不知道這些患者是在成年後才發病，還是在幼年期未及時診斷的幼年型患者[73]。

在生長板未癒合的青少年中，穩定型病灶的預後普遍良好（第一、二期），在保守治療下有50%的機率會痊癒[74]。這可能是因為青少年的骨質重塑機能較佳，意即其清除死亡骨骼，及新生骨骼的能力較強。且未癒合的生長板用有較多的間質幹細胞，這些幹細胞之後可以分化為軟骨或硬骨，因而可以提供受損關節修復所需的幹細胞[75]。大型、不穩定，或全層病灶（第三、四期），或是在骨骼發育成熟後才發生的病灶通常預後較差，保守治療的效果普遍不佳，通常需要手術介入[76][77]。

剝脫性骨軟骨炎相對來說算罕見疾病，大約每年每10萬人有15至30例[11]。有報告分析25,124例膝關節鏡報告，指出該疾病造成約2%的關節軟骨缺損[78]。儘管如此，剝脫性骨軟骨炎仍然是青少年關節疼痛的重要病因。幼年型的疾病主要發生於5至15歲之間，且男性發生率又較女性為高，男女患者比大約介於2:1至3:1之間[14][79]。然而隨著女性和青少年在運動中益發活躍，女性患者以及幼年型的病例量也節節上升[80][81]。成年型則主要發生於16至50之間[76]。

在發生部位中，最常見的是膝關節的股骨內髁，約佔膝關節病例的75–85%，並佔總病例的75%[14][82][83][84]。肘關節（特別是肱骨小頭）是第二常遭到進犯的關節，約佔總病例的6%左右。踝關節的距骨圓頂約佔總病例的4%[85]。其他較罕見的發生部位包含髕骨、脊椎骨、股骨頭，以及肩胛骨的肩關節盂等等[86]。

1738年，亞歷山大·門羅·普里默斯首次描述了此一疾病[87]。1870年，詹姆斯·柏哲德首次描述此一疾病的病程。1887年，弗朗茲·寇尼希發表了一篇相關論文，並描述游離體的存在[88]。在此篇論文中，寇尼希做出以下結論：[89]

1. 要造成關節面崩落的創傷當屬嚴重創傷。
2. 較輕微的創傷可能造成骨骼挫傷，導致局部壞死，進而引發軟骨脫落。
3. 在某些病例中，沒有明顯的創傷史，可能有其他因素導致軟骨自發性脫離。

在此論文中，他將該疾病命名為「剝脫性骨軟骨炎」（osteochondritis dissecans）[90]，將其描述為一種膝關節軟骨下硬骨發炎的過程，進而導致股骨髁軟骨鬆脫的情形。1922年，卡匹斯（Kappis）在踝關節報導了此病例[91]。後來伯恩特（Berndt）和哈替（Harty）在回顧了多篇描述距骨軟骨骨折的文獻後，提出了距骨剝脫性骨軟骨炎的分類系統（staging of osteochondral lesions of the talus，OLTs）[92]。此論文拓展了剝脫性骨軟骨炎的描述範圍，使包含膝關節、髖關節、肘關節，以及蹠趾關節的相似疾病都納入此一疾病的範疇中[93][94]。

• 麥可·羅素：美國網球選手[95]
• 克里斯蒂娜·瓦庫里克（Kristina Vaculik），加拿大體操選手[96][97][98]
• 喬納森·維爾瑪（Jonathan Vilma），前美國美式足球後衛[99][100]

母豬的病理切片，箭頭所指的位置是外肱骨上髁的骨折部分（H&E染色，比例尺：200 μm）

除了人類之外，該疾病亦發生於其他動物上。目前已有文獻報導的動物包含狗、豬、馬、牛、雞、火雞[101]。其中又以馬的病例尤受矚目，有某些品種馬因遺傳因素較容易發生此一疾病[8]。除遺傳因素之外，強迫發育的餵食及人工選育都可能會增加發病機會。

家犬是獸醫門診量最大的動物[101]，是造成中大型犬肘關節發育不良的初級因素之一[10]。容易罹患此疾病的犬種包含德國牧羊犬、黃金獵犬、拉布拉多犬、羅威納犬、大丹犬、伯恩山犬，和聖伯納犬[101]。雖然該疾病可能進犯任何關節，其中在犬隻身上較容易發生於肩關節（通常為雙側）、肘關節、膝關節，以及跗關節中[101]。

幼犬的病例通常沒有症狀，但有可能出現疼痛、關節僵硬、伸展不適，或其他代償性特徵。一般診斷工具包含X光、关节镜、核磁共振成像（MRI）等等。大多數膝關節的病例通常會自行痊癒，但有些病例可能會導致跛足，如果犬隻研判即有可能進展為跛足的情形，則建議手術治療[9]。

在動物身上診斷剝脫性骨軟骨炎相當不容易，有些動物僅會以步態異常表現，容易誤診為其他骨骼關節疾病，例如髖關節發育不良等等[9]。

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