藥物福利管理

在美國，醫療保險公司通常僱用第三方的管理者，協助處理藥物價格談判、保險理賠、和處方藥的配送。會運用到這種管理者的機構包括商業醫療保險計劃、雇主自辦保險計劃、聯播按醫療保險D部分計劃、聯邦僱員醫療福利計劃、和州政府僱員醫療福利計劃。[1]PBM被設計成利用登記加入者的醫療保險計劃，把他們的集體購買力匯集，讓前述保險計劃贊助者以及個人能夠利用較低的價格獲得處方藥。PBM從零售藥房取得價格折扣，從藥廠以及郵遞藥房取得回扣，郵購藥房可在患者無須與藥劑師面對面諮詢的情況下，把處方藥品交付到患者住處。[7]

藥物福利管理公司可從幾種途徑獲得收入。首先，他們從原始醫療保險計劃收取管理費和服務費。他們還可從藥廠那裡收取回扣。傳統的PBM不會披露處方藥的議定淨價格，他們得以使用高於淨價的公開標價（也稱為標籤價格（sticker price））出售藥品。[8]這種做法被稱為"價差定價"。[9]價差數字被視為商業秘密。[10]PBM通常禁止藥房和保險公司公開談論費用和報銷金額。這種作法導致的結果是缺乏價格透明度。

PBM為它們的客戶提供有關"架構藥物福利"的建議，並根據各種價格提供複雜的選擇給患者。這是透過構建醫療計劃涵蓋的"處方集"或特定藥物清單來達成。處方集通常分為幾個偏好的"階級"，階級越低的有較高的共付額，以激勵消費者購買自己偏好階級的藥品。如果藥品沒列在處方集上，就表示消費者必須支付價目表的全額價錢來購買。為了讓藥物能夠被列入處方集裡面，藥廠通常需要向PBM支付回扣，這就會把藥品的淨價降低，但是在價目表上的標價仍保持不變。[11] 製藥產業中的藥廠表示，為了彌補這些回扣的成本，他們被迫提高藥品價格。例如，禮來公司的總裁聲稱折扣，再加上回扣的成本，佔他們公司胰島素定價的75％。像快捷藥方之類的PBM聲稱回扣是藥廠對標價上漲的回應，而不是漲價的原因。[12]

處方集的複雜定價結構可能會生出意想不到的後果。當保險理賠被提出的時候，患者支付的共付額是根據公開標價計算，而不是根據秘密議定後的淨價。大約有四分之一的機會，患者根據標價計算出的共付額，會比直接以現金購買的藥品總價高。然後，PBM可通過稱為"撈回"的做法把差價放進自己的口袋。[13]消費者可選擇用現金購買藥物，但PBM在與藥房簽訂的合同中，除非消費者自己直接向藥劑師提出要求，否則禁止藥劑師主動告知消費者不用申請保險理賠，而可用較低的價格購得藥物。[14]自2017年以來，美國已有六個州通過立法，將此類"噤聲條款（gag clauses）"視為非法。[15]隨後，聯邦政府於2018年10月[16]禁止私人保險設有噤聲條款[17]，聯邦醫療保險（Medicare）也設下這種禁令，從2020年1月1日生效[18]。

1968年，Pharmaceutical Card System Inc.（這家公司後來更名為AdvancePCS Inc.）發明塑膠藥品福利卡，成立第一家PBM。[1]到 "1970年代，他們擔任財務中介，用書面的方式作處方藥理賠的裁定，然後到1980年代，改用電子的方式來作裁定"。[21]^:34

到1980年代後期，"隨著醫療衛生和處方藥的成本不斷的攀升"，PBM已成為市場裡面一股重要的勢力。[22]多元化藥物服務（DPS）是PBM最早的營運模式之一，最早由一家名為United HealthCare（現在稱為聯合健康集團）的全國性健康維護組織所創立。[23]^:304[24]在葛蘭素史克的前身SmithKline Beecham公司於1994年從United Healthcare購入DPS之後，這個部門在SmithKline Beecham的營運發揮出關鍵的作用，到1999年，這個DPS在美國多元化藥物服務所有的會員中，佔比達到44％。[24]快捷藥方於1999年4月收購這個DPS，並將集團本身整合成為管理式醫療護理組織的產業中一家領先的PBM。[24]

2002年8月，《華爾街日報》寫道，雖然PBM在1992年至2002年間"引導醫生開立便宜的藥物，尤其是大型藥廠生產的廉價學名藥"，但他們也"靜悄悄地轉向" 銷售昂貴的品牌藥。[25]

2007年，當CVS藥局收購Caremark這家公司的時候，[1]PBM的功能"從單純地處理處方箋工作，轉到管理醫療保險計劃的藥物福利"，[21]^:34 "與藥廠談判藥品的折扣"，[21]^:34並提供"藥物利用審查和疾病管理"。[21]^:34PBM還建立一種處方集，用來鼓勵甚至要求"醫療計劃參與者使用處方集中首選的藥物來治療疾病"。[21]^:34到2012年，快捷藥方和CVS Caremark已從原來的分級處方集，轉變成只在處方集中單純標明排除不用的特定藥物。[1][26]

截至2004年，聯邦貿易委員會發現PBM是在一個競爭異常激烈的市場中運作。[27]在美國，截至2013年，大部分管理式醫療護理機構的處方藥福利支出，是經由大約60個PBM處理。[28]少有PBM是獨立組成和運營。PBM在綜合醫療系統（例如凱撒醫院或退伍軍人醫療管理局）內部運作、為零售藥房系統的一部分（例如CVS藥局，或是來愛德）、或者是保險公司的一部分（例如聯合健康集團）。[1][4]但是到2016年，在美國屬於這個類別的大型PBM公司只剩不到30家，[1]其中三家最大的PBM（快捷藥方、CVS藥局、和聯合健康集團中的OptumRx），它們共同的市場佔有率是78％，為1.8億登記加入者提供藥品保險覆蓋。。[1][6]

在2015年，最大的三個上市PBM是快捷藥方，CVS藥局（以前稱為CVS Caremark）和聯合健康集團所屬的OptumRx/Catamaran。[29][30][31]截至2018年，美國三家最大的PBM控制著超過80％的市場。[32]

許多藥物福利管理者組成藥物照護管理協會，作為這個產業的共同代表。

• 1998年，美國司法部聯邦檢察官詹姆斯·希恩（James Sheehan）對PBM展開調查，針對這個產業是否能有效降低處方藥成本和節省客戶費用方面，提出質疑。[22]

• 2004年，訴訟事件為PBM的作為增加不確定性。[41][48] 2015年，針對PBM所涉及的詐欺、騙術、或反托拉斯法行為，共有七項法律訴訟被提出。[1][6]

• 州立法機關一直使用"透明度"、"信任"、和"披露"條款來改進PBM的商業做法。[48] 在2011年，密西西比州藥房委員會（Mississippi Board of Pharmacy）成立一個藥物福利管理者的新部門，任務是核准以及規範PBM。[49]

• 2013年，聯邦醫療保險和聯邦醫療補助服務中心（CMS）所做的一項研究發現，郵購藥房與PBM的議定價格比社區藥房的議定價格高出83％。[50]

• 在2014年的ERISA（《1974年僱員退休所得安全法》）一項聽證會中指出，垂直整合後的PBM有構成利益衝突的可能，並且PBM的醫療保險計劃贊助人（例如藥廠）"在…確定是否遵守PBM合同（包括直接和間接補償條款）的時候，碰到極大的困難。"。[51]

• 2017年，《洛杉磯時報》寫道，PBM導致藥品成本上漲，尤其是對糖尿病類的藥物。[52]

• 美國衛生和公共服務部部長亞歷克斯·阿扎說起有關PBM時表示："定價上漲時，每個人都會獲利，唯獨患者是例外。這是一個隨著時間發展而成的驚人以及詭異的系統。"[53]

• 2019年1月31日，衛生與公共服務部發布一項擬議規則，以將《反回扣法規》取消，這項法規允許PBM從藥廠收取回扣，是PBM和其他計劃贊助人的保護傘，。[54]

• 參議員榮恩·魏登（民主黨籍）在2019年4月表示，它們“就像那種會剝削客戶的中間人一樣”，因為當他們靠選擇高價藥物而不選低價藥物，就能從中賺到大錢。[55]

• Pharmacy Benefit Management Institute list of PBM companies （页面存档备份，存于）