聯邦醫療保險D部分

Medicare D部分最初是由柯林頓總統在1999年所提出。當初的提議的根據是出自眾議員南希·佩洛西和參議員湯姆·達施勒較早提出的版本。這些在1990年代後期到2000年的提議（未包括支出階段結構，但包括Medicare本身不會進行藥物價格談判的事項）與當前的D部分基本上相同。法案通過以來的主要變化是逐漸把"甜甜圈洞"的共付款從100％降低至25％。

處方藥價格不斷上漲，而受到這種價格上漲負面影響最大的人群是老年人。布希總統於2002年將Medicare D部分提議送入眾議院，但提議隨後在參議院中卡住。很明顯，美國的老年人（已經轉向加拿大購買價格較低的藥品）需要一位倡導者，以便建立一個可對加拿大藥品作認證的委員會，便利加拿大藥房和美國消費者之間展開跨境業務。幾位加拿大最大的藥房公司的首席執行官們前往華盛頓參加North American Pharmacy Accreditation Commission（NAPAC）峰會，並與布希總統（以及參眾兩院的兩黨人士）會面。最後，加拿大的藥房公司拒絕支持NAPAC，而選擇自我認證。但是自我認證的結果是導致大量仿冒藥品從加拿大出口到美國。

顯然，由於從加拿大賣到美國的處方藥價格比美國製品低，但是到2018年4月，有證據顯示這樣的做法也可能導致跨境銷售為數達百萬的偽藥，造成健康上的風險。受到美國司法部處罰的網上商店CanadaDrugs.com是最大的假冒癌症藥物進口商之一。

直到布希總統決定必須解決美國處方藥的高成本問題。

在隨後的幾個月中，人們開始為低價處方藥遊說，價格很顯然的是一個該處理的問題。 網頁Pillbot為消費者提供第一個免費的網上藥品價格比較工具[24]，這工具因其創新技術而在《Money Magazine》上獲得報導，PillBid（Pillbot的姊妹網站，為搜尋低價處方藥之用）在2001年的《Money Magazine》上，在六個網站中被投票評選為“最佳網站”，根據《紐約時報》的報導，這兩個網站從未被Medicare作為製作價格比較網站（合約金額3百萬美元)的候選者。事實證明，已經有人免費向政府提供價格比較的技術，但是政府人士還是認為最好還是要找付費的，不論是否已有免費的技術可用。

由於遊說努力將便宜的藥品從加拿大帶入美國境內（伴隨著無數種冒牌藥物混入美國人的風險）的壓力越來越大，再加上大型藥商的遊說活動以阻止加拿大藥品的輸入，布希總統在2003年11月簽署這項Medicare D部分的法案。布希在簽署法案的時候說：

這項改革是政府充滿活力和同情心的作為。我們透過為老年人提供優質的醫療衛生服務，來表達對老年人尊嚴的關注。我們透過給予老年人更多的選擇，和更多的決策控制權，給予他們尊重。我們讓個人為自己的醫療衛生做決定。多年來，老年人在Medicare所碰到的挑戰相當明顯，經歷過許多辯論，政治鬥爭，仍沒什麼改革。在第108屆國會時，這一點終於獲得改變。今年，我們以專注和毅力面向挑戰。我們自己處理問題，而不是將它們丟給未來的政府和未來的國會。我們把舊有的兩黨分歧給克服。我們信守承諾，解決問題。這項法案是兩個政黨成員共同的成就。是美國老年人的勝利。

在2006年1月計劃開始時，預計有1,100萬人享受到Medicare D部分的保障；其中600萬人將具有Medicare雙重合格。由雇主所覆蓋的200萬人可能會因此失去其僱員身份的保險福利。

CMS稱，截至2007年1月30日，通過Medicare D部分（D部分藥品計劃（PDP）和Medicare 優惠處方藥計劃（MA-PD）兩者合併）接受處方藥保險覆蓋的美國人有近2,400萬人。[25]Medicare還提供其他藥物保險覆蓋的方法，包括退休人員藥物補助、聯邦退休人員計劃（例如軍人醫療保險和聯邦僱員醫療福利計劃（FEHBP））、或其他來源（例如美國退伍軍人事務部）。把這些類別的人加在內，享有聯邦政府處方藥保險覆蓋的人數超過3,900萬。

美國退休者協會在2007年11月發布的一項調查中發現，有85％的計劃參與者對他們的計劃表示滿意，而有78％的參與者表示，他們在選擇計劃的時候會做出很好的決定。[26]

截至2008年底，D部分的每位受益人年均成本為1,517美元，[27]這項計劃在2008年的總支出為493億美元。

從預算的角度來看，D部分實際上是由三個不同的計劃所組成：

• 花在低收入Medicare受益人（佔總體Medicare受益人的20％）和C部分裡面低收入者的藥物費用約佔40％。這筆費用在D部分實施之前主要由Medicaid、退伍軍人醫療管理局、和州藥品協助計劃提供覆蓋。這一組裡面的人很大一部分人也受到Medicaid覆蓋。

• 大約40％是保費補助，提供給中等收入的Medicare受益人和C部分的其他人（約佔Medicare總人數的40％）的藥物保險。在D部分實施的頭五年之後，美國政府問責署的研究顯示，"D部分預算"中的這一部分似乎將其他與醫療服務相關的Medicare費用壓低，因為受益人更會持續用藥。從長遠來看，這種費用對享受到D部分的中等收入者而言會物有所值。

• D部分預算中有約20％，是支付災難性藥物成本的再保險之用。D部分支付TrOOP（即在甜甜圈洞，災難性費用門檻開始之前的藥品總費用）費用的95％。這部分預算為大約佔1％的Medicare重症患者提供協助。

“MedicareD部分利用成本衡量”是指對特定保險公司提供的計劃所涵蓋處方表藥物所加予的限制。利用成本衡量包括有試圖降低保險公司成本的技術。這種衡量包含的三種方法是數量限制、事先核准、和逐步療法。

數量限制

是指在給定日期之內可用到的最大藥物量。例如，一個計劃可能會規定在30天內只覆蓋90顆的特定藥物。

事先核准

要求醫事人員在開立特定藥物之前必須先獲得保險計劃的核准。保險公司對於經常濫用的藥物會作這樣的規定。事先核准有助於確保患者接受正確的藥物治療。

逐步療法

是在療程中，計劃要求個人在使用同樣療效但價格較高的藥物之前，曾嘗試並證明指定的低價藥物無效。

• 保險計劃與醫療衛生提供者的目標一致性：PDP和MA-PD是著重在運用低成本藥品給予所有受益人，而提供者是著重在醫療照護的品質-有時會涉及到昂貴的技術。
• 相互衝突的目標：保險計劃要求受益人有分級的豁免程序，以便以較低的成本獲得更高級別的藥物，計劃必須對醫療上必要而作例外的處理。
• 缺乏標準：由於每個保險計劃都可設計其處方表和等級級別，因此一個計劃中出現在第2級的藥物，可能在另一計劃中屬於第3級。共付額可能因此而不同。有些計劃沒有自負額，而最昂貴藥物的共同保險費率差異甚大。一些計劃可能會堅持實施逐步療法，這表示患者必須先使用學名藥，然後才能使用高價藥物。病人可申訴，要求保險公司在很短時間內做出回應，以免加重病人的病情。
• D部分電子處方的標準與美國許多州的法規相抵觸。[29]

在2008年所做的一項研究發現，由於費用問題，而報告放棄藥物治療的Medicare受益人，百分比隨著D部分實施後而下降，從2004年的15.2％和2005年的14.1％，下降到2006年的11.5％。報告為藥物付費而放棄其他基本必需品的百分比，也從2004年的10.6％和2005年的11.1％，下降到2006年的7.6％。病況最重的受益者報告沒減少藥物治療，但是較少的人報告因為醫療費用而放棄其他基本必需品。[30][31]

一項並行的研究發現，D部分受益人跳過用藥劑量、或者改用較便宜的藥物、而且許多人對於計劃不了解。[30]另一項研究發現，D部分導致平均用藥量適度增加，而平均自付費用有所減少。[32]同一組研究人員的進一步研究發現，對於受益人的淨影響是學名藥的使用減少。[33]

進一步的研究得出的結論是，儘管在D部分實施的第一年內，Medicare受益人的自付費用大幅度減少，使用率適度增加，但尚無證據表明在急診室的使用、住院、或偏好性設施服務方面有所改善。[34]另外還發現，D部分對於Medicare雙重合格人員的自付費用、每月總支出、服藥日數、或處方藥總支出，沒有明顯的改變趨勢。[35]

一項在2020年所做的研究發現，Medicare D部分導致65歲以上仍有全職工作的人數急劇減少。作者說，這是種證據，表示在D部分實施之前，人們為保住雇主資助的醫療保險而不願退休。[36][37]

聯邦政府不得像聯邦機構在其他的計劃中一樣，與藥廠協商D部分的藥品價格。美國退伍軍人事務部（VA）可協商藥品價格並制定處方表，與D部分相比，平均而言VA所支付的藥品費用據估計要少上40％[38] 至58％[39]。VA涵蓋的品牌藥種類僅為典型D部分計劃所涵蓋的一半。

問題的部分原因是Medicare不直接支付D部分藥物的費用，因此沒實際的藥品價格談判槓桿力量。D部分藥品提供者才是擁有私人保險公司價格談判槓桿力量的群體，與實際使用Medicare A部分和B部受益者的4,000萬左右的消費者相比，這個群體有更大的價格槓桿力量。

現在雖有[經常為老年人開具的]處方表的一般版本可供使用，但是五家[示例性Medicare D部分]保險公司中的三家，它們所提供的保險計劃處方表中是不包含前述藥物的部分或是全部 ...此外，學名藥的價格不會比同等效果品牌藥的價格低過很多。20毫克的辛伐他汀（學名藥）的最低價格比在VA提供的類似效果品牌藥Zocor（素果）的價格高出706％。舍曲林鹽酸鹽（學名藥）的最低價格比在VA提供的類似效果品牌藥Zoloft（樂復得）的價格高47％。"

——美國家庭協會（美國健康消費者宣傳組織）2007年報導標題，"不二價：Medicare藥物計劃帶來高價"

談起如果允許Medicare協商藥品價格，預計可節省多少錢，經濟學家Dean Baker提出"在最保守的極高成本情況下"，在2006年至2013年之間為3,320億美元（每年約500億美元）。諾貝爾獎得獎經濟學家約瑟夫·史迪格里茲在他的《不平等的代價》一書中估計，"在中等成本情況下"，"運用相同的預算"，節省可達5,630億美元。[40]^:48

領導這項D部分方案在眾議院通過的前眾議院議員比利·陶贊（共和黨籍），在法案通過後不久即退休，跑去擔任一家主要的行業遊說組織美國藥品研究與製造商協會（PhRMA）的總裁，年薪200萬美元。Medicare的最高主管Thomas A. Scully威脅他屬下首席精算師Richard Foster，如果Richard在報告時說出法案的實際經費，就要將他解僱，而Thomas A. Scully在國會討論這項法案的時候，就在談判擔任藥廠遊說客的新工作。[41][42]法案通過後，有14名國會助理立即辭職，從事相關藥廠的遊說工作。[43]

作為回應，提倡自由市場經濟的智庫曼哈頓政策研究所發表由哥倫比亞大學企管教授弗蘭克·利希滕貝格（Frank Lichtenberg）的報告說，VA國家處方表並未包括許多新藥（在1990年代被FDA核准的新藥只有38％，而在2000年以來被FDA核准的新藥只有19％被包括在VA國家處方表之中）。[44]

在2012年，D部分計劃要求醫療總費用達到2,930美元到4,700美元之間的Medicare受益人，支付處方藥100％的費用。（實際的門檻金額逐年和不同計劃而有變化，許多計劃在此階段中也會提供有限度的覆蓋。）雖然身處這一覆蓋缺口的人並不多，但約有25％參加標準計劃的受益人是身陷其中。[45]

巴拉克·歐巴馬當年在競選總統時提出 "把'甜甜圈洞'關閉"的建議，隨後又提出將身陷其中的受保人費用從100％降低到50％，[46][47]而在降低費用計劃中，品牌藥品費用將由藥廠承擔，學名藥費用將由政府承擔。美國退休者協會對這項提議表示歡迎。[47]

• Cost and Utilization of Outpatient Prescription Drugs Among the Elderly: Implications for a Medicare Benefit, 2003, Nashville, Tenn
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政府來源

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• Medicare.gov （页面存档备份，存于）, the official website for people with Medicare.
  • Prescription Drug Coverage homepage （页面存档备份，存于） at Medicare.gov, a central location for Medicare's web-based information about the Part D benefit.
    • "Landscape of Plans", at Medicare.gov, state-by-state breakdown of all Part D plans available by area, including stand-alone (drug coverage only) plans and other coverage plans.
    • State Pharmaceutical Assistance Programs at Medicare.gov, links to contact information for each state's SPAP program.
    • Enroll in a Medicare Prescription Drug Plan at Medicare.gov, the web-based tool for enrolling online in a Part D plan.
  • Official Medicare publications （页面存档备份，存于） at Medicare.gov, includes official publications about the Part D benefit.
    • Medicare & You handbook for 2006 at Medicare.gov, includes information about the Part D benefit.
  • Information about the 1-800-MEDICARE helpline （页面存档备份，存于） from Medicare.gov, a 24X7 toll-free number where anyone can call with questions about the Part D benefit.

其他來源

• "Medicare Part D Briefing Room", from the American Society of Consultant Pharmacists.
• "Medicare Prescription Drug Benefit Weekly Q&A Column", from the Kaiser Family Foundation.
• "My Medicare Matters" （页面存档备份，存于）, sponsored by the National Council on Aging.
• "Medicare Part D Health Issues", from the National Senior Citizens Law Center.
• "Bob Dole On Medicare" - Enrollment/education campaign by former Senator Bob Dole and Pfizer.
• Spending Patterns for Prescription Drugs under Medicare Part D （页面存档备份，存于） Congressional Budget Office
• "Press Gaggle" （页面存档备份，存于） with Scott McClellan and Dr. Mark McClellan that includes discussion on Medicare prescription drug benefit, August 29, 2005.