结节病

結節病的症狀和體徵[17]

結節病，作為一種全身性炎症性疾病，可影響任何器官。常見的症狀較模糊，例如嗜睡、乏力、消瘦、疼痛、關節炎、眼部乾燥、膝蓋腫脹、視力模糊、呼吸困難、乾咳或皮膚損傷。結節病和癌症的症狀可能會比較類似以至於區別困難。[18]皮膚的症狀各不相同，包括皮疹和結節性紅斑的小結（小突起），或者凍瘡樣狼瘡，它們經常無特殊症狀。

當患者存在結節性紅斑的結節，兩側肺門淋巴結腫大以及關節痛時，這種疾病被稱為洛夫格倫綜合征；它的預後較好。

腎、肝（包括門靜脈高壓）、心臟，[19]或腦組織的受累可能會導致進一步的症狀和功能的改變。

結節病的確切病因尚不清楚。目前比較流行的病因假設是：結節病是通過遺傳所產生具有易感特性的個體，由於暴露在環境因素、職業因素或病原體因素所引起的細胞免疫功能和體液免疫功能參與的免疫反應。[34]

肉芽腫性炎症的特點是由單核細胞、巨噬細胞和活化的T-淋巴細胞參與，與增生的關鍵性炎症介質、IFN-α、IFN-γ與白細胞介素12、Th1-分化的細胞反應（輔助性T淋巴細胞反應）有關。結節病有著自相矛盾炎症過程的影響：其特征在於能激活巨噬細胞和T輔助細胞（CD4⁺），導致炎症反應加速，但免疫反應的抗原的具有反作用，如結核菌素被抑制。這種矛盾性作用不僅使反應活性增高而且同時也降低最後造成了一種無反應性（anergy）狀態。無反應性也可能使感染和得癌症的風險增加。調節性T-淋巴細胞中的外周性結節病中肉芽腫的出現抑制了IL-2的分泌，有人猜想其通過阻止抗原特異性記憶反應所導致的無反應性。[53]

肖曼小體中可以看到，在結節病中，鈣和蛋白質的混合物成為朗漢斯巨細胞肉芽腫內部的一部分。

雖然TNF-α被廣泛認為是對肉芽腫的形成發揮了重要作用，結節病仍可以被TNF-α受體拮抗劑依那西普的治療所誘發。[54][55]

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  淋巴結結節病
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  星狀小體結節病
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  顯微鏡下顯示出肺內結節病性肉芽腫，包含星狀小體，使用HE染色

有關的特征性病變可以作為結節病的診斷依據。出現肺部症狀的時候可以做包括胸部X線、胸部CT掃描、PET掃描、CT引導下穿刺活檢、縱隔鏡檢查、開胸肺活檢、支氣管鏡活檢、支氣管內超聲和超聲波內視鏡活檢、縱隔淋巴結結節病節點（EBUS FNA）等一些檢查來確診。淋巴結的活檢組織都流式細胞儀檢測，可以用來做癌症和特殊染色（抗酸菌染色和果莫裏（Gömöri）六亞甲基四胺銀染色），以排除微生物和真菌所造成的病變。血管緊張素Ⅰ轉化酶的血藥濃可以用來診斷和監測度結節病。[56]

鑒別診斷包括轉移性疾病、淋巴瘤、膿毒性栓子、類風濕結節、韋格納肉芽腫病、水痘病毒感染、非典型感染等，如結核分枝桿菌覆雜、巨細胞病毒和隱球菌。[57]

結節病易與最常見的腫瘤性疾病混淆，如淋巴瘤；或與單核細胞肉芽腫性炎症過程混淆，如分枝桿菌和真菌疾病。[20]

由於結節病的表現多種多樣，醫院就診時可能涉及到許多器官的多種檢查以確診該疾病，所以這裏只做個簡單的介紹。

許多情況下，結節病會造成肺部的病變，包括肺容量的減少，順應性（肺泡伸展的能力）的下降。因此，異常的胸部X線表現，往往是結節病的首要發現。人們往往通過胸部X線來做出初步診斷或者評估肺部病變的嚴重程度。

這種疾病通常能夠使肺部的空氣吸入受到阻滯，但會產生高於正常值的呼氣流量比。肺活量（充分吸氣後充分呼氣的氣體量）被降低，並且大部分空氣可以在第一秒後被呼出。意思是指FEV₁/FVC比值比正常值高，大約在80%至90%之間。肺部的阻滯性病變可以導致肺部氣體容量的減少，當呼氣時，可能會發生呼吸道受壓後出現淋巴結腫大或由於內部炎症或結節使氣體流通受到阻滯。

由於結節病，胸部CT掃描呈現出縱隔淋巴結的腫大（箭頭所示）

中華人民共和國的醫學資料中將胸部X線的改變分為五期，以Ⅰ期和Ⅱ期較為常見：[58]

• 0 期：肺部X線檢查陰性，肺部清晰無明顯的病變。
• Ⅰ期：兩側肺門和/或縱隔淋巴結腫大，右主支氣管旁淋巴結常常伴有腫大，而肺內無明顯異常。
• Ⅱ期：肺門淋巴結的腫大，伴肺浸潤影。
• Ⅲ期：可見肺部浸潤影，並無肺門淋巴結腫大。
• Ⅳ期：肺內發生纖維化、肺大皰和肺囊腫等改變。

以上分類僅僅是相對而言的，並不能說明一定會有0期-Ⅳ期的病變，可以是跳躍式發展。CT掃描（尤其是HRCT）能夠更準確地估計結節病的類型、肺間質的病變程度與淋巴結的腫大情況。[58]

結節病經常還要做其他檢查，比如心電圖，以評估其他器官是否受累；與眼部檢查，通常由眼科醫生來完成；還有肝功能檢查、腎功能檢查、血清鈣、24小時尿鈣。一般而言血液檢查無特異性變化，偶見血沈加快等；而在活動期可有淋巴細胞中度減少、血鈣增高等。[58]

在高加索人種中，肺門淋巴結腫大和結節性紅斑結節病是最常見的初期症狀。在這些人群中，腓腸肌肌肉活檢是一個確診是否患病的有效方法。蘭卡斯特（noncaseating）上皮樣肉芽腫在腓腸肌標本中是確診結節病的關鍵，其他結核和真菌疾病呈現這種肌肉組織學檢查結果是極為罕見的。[59]

在女性患者中，結節病使甲狀腺功能顯著減退，或造成甲亢等甲狀腺疾病，因此建議密切監測甲狀腺功能。[60]

30%至70%的患者不需要進行治療便可自行緩解。[61]對於有肺部症狀的患者所造成的呼吸功能障礙，除非是毀滅性損害，都可以經過兩至三個月的治療緩解，如果炎症不能夠自行消退，再進行進一步治療。[20]糖皮質激素治療，例如潑尼松龍，已經成為治療標準多年了。在一些患者中，這種治療方法可以使疾病的症狀緩解或好轉，但仍有一些病人對這種治療方法無效或者不能耐受其副作用反應。對於僅僅發生輕微病變的患者來講，糖皮質激素的使用是有爭議的，因為在許多情況下，這種疾病能夠自行得到緩解。[62]此外，糖皮質激素有許多公認的與劑量和作用時間相關的副作用反應，因此其使用一般僅限於嚴重的、漸進的、或危及器官的疾病。皮質激素或其他免疫抑制劑的作用機制尚不明了。

對於症狀嚴重的患者可以考慮使用其他的類固醇治療，如甲氨喋定、硫唑嘌呤等。在極少數情況下，也使用環磷酰胺。 肉芽腫是由免疫系統細胞所引起的，尤其是T細胞的聚集，於是出現了一些成功使用免疫抑制劑治療的案例，如在結節病早期使用白細胞介素-2抑制劑或抗腫瘤壞死因子-α治療。 不幸的是，這些治療方法並不十分可靠，並且有著顯著的副作用，如使潛伏性結核重新激活的風險增加。 抗腫瘤壞死因子-α與依那西普治療類風濕關節炎已被發現可以引起結節病的發生。[54]

由於結節病可累及多個器官系統， 對於發生結節病的患者，應經常進行包括心電圖、眼部、肝功能檢查、血清鈣、24小時尿鈣的檢查。[60]

病理圖像顯示出結節病蜂窩狀改變：伴隨突出的蜂窩中下葉使上肺纖維化和一些蜂窩狀改變。蜂窩由囊狀擴張氣道瘢痕組織構成，類似蜂窩的形狀。它是一種非特異性的多種類型構成的間質性肺疾病的終末期。

本病可自行緩解或轉為慢性疾病、反覆發作和經治療後緩解。有報導稱，在5年隨訪的病例中，34%的患者完全康复，30%的患者改善，20%基本不變，8%病情惡化，另有8%的患者因發生肺的廣泛纖維化等原因而導致死亡。[58]也有報導稱，大約有一半的患者能夠在12-36個月內或者最多五年時間，在完全沒有治療或者經過治療的情況下治愈。[61]當心臟受累時，預後較差。[63]結節病的患者患癌症的風險顯著增加，尤其是肺癌、惡性淋巴瘤[64]和一些影響其他器官的結節病的其它類型癌症。[65]在結節病-淋巴瘤綜合征中，結節病常導致淋巴組織增生疾病，如非霍奇金淋巴瘤。[66]原因可以歸納於結節病的發病過程中所發生的潛在免疫系統異常。[67]結節病也可以繼發於癌症[68]或同時與癌症發生。[69][70]報道稱毛細胞白血病、[71]急性骨髓性白血病[72]與急性粒細胞性白血病 [73]都與結節病有關。

結節病最常見的患者是青年人，男女比例相差不大，雖然有研究報道稱女性患者較多。大部份患者患病年齡低於40歲，20至29歲年齡組的人群發病率最高，50歲以上女性中可見第二個患病高峰期。[61][63]

世界各地的平均發病率：在每100,000男性中，約有16.5個患結節病，同樣在每100,000女性中，約有19個女性患結節病。本病發病率最高的國家是北歐的瑞典和冰島，每100,000人中約60人發病。在英國，每100,000人中約16人發病。[74]在美國，結節病發病率非洲裔人比白人高，年報告發病率在每100,000人，分別為35.5和10.9。[75]1971年的Edmonstone報告稱黃種人中發病率約為16.8／10萬人。在南美、西班牙、印度，加拿大和菲律賓，結節病是常見的一種疾病。乳糜瀉經常伴隨著結節病而發生。其與結節病的發生已被確定為有關聯。[76]

在世界各地，結節病有著不同的發病率，在世界的某些地區暫時還沒有該病的病例數據，而且有些地方其他肉芽腫性疾病發病率超過結節病，對於結節病的診斷，普遍具有幹擾性。[63] 並且本病的嚴重程度不同種族的人之間的差異較大。多項研究數據顯示擁有非洲血統的人患病情況可能會更嚴重，比高加索人，他們更容易患病。[77]

種族和性別的不同，結節病的表現似乎略有不同。結節性紅斑男性比女性更為常見，且在白種人中比其他種族的人群更為常見的。在日本，眼部、心臟的受累也比在其他種族中更為常見的。[61]

結節病是非吸煙者中發病率較高的幾個肺部疾病之一。[78]

結節病一般不會阻止懷孕和分娩：內源性雌激素在懷孕期間可能有一個對免疫調節有利的作用。在大多數情況下，這種疾病的發病過程中是不會影響懷孕的，在少數情況下該病會日益惡化，但在極少數的情況下也能夠得到改善。[42]

在包括結節病的自體免疫性疾病中，該病被列為發展成妊娠毒血症的一個重要的危險因素，也會導致第二和/或第三孕期的妊娠高血壓併發症。妊娠毒血症是一個高風險的疾病，患者應該咨詢一些專家以獲取更多信息。[79]

• 皮膚病列表

• Sarcoidosis UK Information Hub（页面存档备份，存于）
• Iannuzzi, M. C.; Sah, B. P. . The Merck Manual Home Edition (Merck Sharp & Dohme Corp). March 2008 [19 February 2014]. （原始内容存档于2014-02-20）.

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