反应性依恋障碍

儿科医生通常是最先评估并推测儿童患有反应性依恋障碍的医疗专业人员。最初的症状会根据孩子的发育和年龄而有所不同，但都会出现社交障碍这一症状。18-24个月大的婴儿可能会出现非器质性发育不良，且对刺激反应异常。除非发现营养不良或脱水，否则实验室检查的结果并不会有显著异常，只会显示血清生长激素水平正常或升高。[9]

反应性依恋障碍的核心特征是患儿的社交关系严重不当。这可以通过三种方式体现出来：

1. 不加选择地试图从任何成年人甚至相对陌生的人（年龄较长的儿童和青少年也可能从同龄人）身上获取安慰与关爱。有时，这也可能表现为拒绝接受任何人的安慰和关爱。
2. 哪怕是面对熟悉的成年人，他们也极度抗拒给予或接受安慰和关爱，在情绪痛苦时更是如此。一些患儿还会表现出品行障碍，例如虐待动物，伤害兄弟姐妹或其他家人、或者故意自残。
3. 其它可以被列为品行障碍的行为，例如 虐待动物, 伤害兄弟姐妹或其他家人，或 故意伤害自己。[10]

尽管反应性依恋障碍与忽视和虐待相联系，但不能仅以此来作为反应性依恋障碍的诊断标准，因为即使遭受了明显的虐待和忽视，儿童仍可能形成稳定的依恋关系和社会关系。但是，这种情况的实例很少。[11]

该疾病的名称强调依恋问题，但它的诊断标准包括了一些其它的症状，例如发育不良、缺乏适当的社会应答能力、缺乏共情能力，以及在8月龄前发病。[12]

尽管越来越多的儿童心理健康问题归因于遗传缺陷,[21] 但部分反应性依恋障碍显然是由看护者及社会关系问题造成的。 虐待可以与其它必需因素同时产生，但光有虐待还不能完全解释依恋障碍的产生。[22] 有人提出，性情的类型，或对环境的体质反应，可能使某些人在早期就容易受到与照料者的不可预测关系或敌对关系的压力。[23] 在照料者反应不够迅速的情况下，大多数儿童特别容易发展为依恋障碍。[24]

虽然类似的不正常养育会导致两种不同形式的依恋障碍，即“抑制型”和“脱抑制型”，但研究表明，在脱抑制型反应性依恋障碍中，虐待和忽视更为明显和严重。性情问题及其对依恋障碍发展的影响尚未有定论。目前上报的所有反应性依恋障碍病例中，患儿都成长在较为恶劣的环境中，在相同环境下抚养的儿童的结局也是相同的。[25]

在一项为期七年的双胞胎研究中，当讨论到依恋和创伤症状的神经生物学基础时，有人提出了各种形式的心理病理学的根源，包括反应性依恋障碍（RAD），边缘性人格障碍（BPD）和创伤后应激障碍（PTSD），它们都会干扰人体的自我调节系统。高阶自我调节的后续发展会受到威胁，内部工作模式的形成也受到影响。因此，驱动关系中有组织行为的思维“模板”可能会受到影响。在存在“矫正”经历（规范照护）的情况下，患者有机会通过再调节将情绪反应调节到正常范围内。[26]

反应性依恋障碍是精神障碍诊断与统计中研究最少、了解最少的疾病之一。关于反应性依恋障碍的系统流行病学信息很少，其病程尚不明确，难以准确诊断。[10] 对于五岁以上依恋障碍患儿的表现缺乏清晰的表述，并且难以区分依恋障碍、依恋混乱或虐待的后果。[5]

根据美国儿童和青少年精神病学会（AACAP）的规定，表现出反应性依恋障碍迹象的儿童需要全面的精神病学评估和个性化的治疗计划。反应性依恋障碍的体征或症状也可能出现在其他精神疾病中，因此AACAP建议在没有全面的评估之前，不要给孩子贴上标签、作出反应性依恋障碍的诊断。[27] AACAP的实践参数指出，对于反应性依恋障碍的评估可从儿童与主要看护者互动的持续观察中，或儿童与照料者的依恋行为模式历史中（如有）获取证据。它还需要观察孩子与陌生成年人的行为，并全面了解孩子的早期看护环境，包括儿科医生，老师或社工。[4] 在美国，反应性依恋障碍的评估可能由心理学家，精神科医生，执照的婚姻和家庭治疗师，执照的专业顾问，执照的临床社会工作者或精神科护士进行。

[28]

在英国，英国收养与养育协会（BAAF）建议，只有精神科医生才能诊断出依恋障碍，并且任何评估都必须包括对孩子的个人和家族史的全面评估。[29]

根据AACAP实践参数（2005），如何可靠地诊断年龄较大的儿童和成年人的依恋障碍的问题尚未解决。用于诊断反应性依恋障碍的依恋行为会随着发育而显着变化，并且很难确定大龄儿童的类似行为。针对儿童中期或青春期早期，尚无任何经过验证的依恋行为测量标准。[4] 到现在为止，超过入学年龄的反应性依恋障碍患儿的情况有可能根本无法评估，因为此时孩子们的心理已经按照个人的方式发展到一定程度，早期的依恋经历只是情感和行为的许多决定因素之一。[30]

评估儿童的安全是至关重要的第一步，它决定了今后是否可以在家庭内进行干预，或是否可以将儿童转移到安全的成长环境。干预治疗包括社会心理支持服务（经济或家庭救助、住房和社会工作支持）、心理治疗干预措施（为父母提供精神疾病治疗、家庭疗法、个人疗法）、教育支援（基本教育技能培训、儿童发展培训）和监测家庭环境中儿童的安全。[9]

2005年，美国儿童与青少年精神病学学会根据其公布的反应性依恋障碍诊断与治疗参数制定了一份指南（由N.W. Boris and C.H. Zeanah设计）。[4]指南中的建议包括：

1. 对于被诊断为反应性依恋障碍的儿童和对特殊照料者缺少依恋的儿童来说，最重要的干预措施是，临床医生要积极成为一个为儿童提供情感上可触及的依恋形象。
2. 虽然反应性依恋障碍的诊断是基于儿童表现出的症状，但照料者对儿童态度及看法的评估对治疗方法的选择也是极其重要的。
3. 患有反应性依恋障碍的儿童会严重扰乱与他人相处的内在模式。在确保儿童处于安全稳定状态下，有效的依恋障碍治疗需要建立在与照料者积极的互动上。
4. 符合反应性依恋障碍标准和表现出攻击性和对立性行为的儿童需要进行辅助（额外）治疗。

针对婴幼儿依恋困难或障碍的主流预防措施或治疗方法是建立在依恋障碍理论之上，专注于增加照料者的反应及敏感性，在无法完成上述工作情况下，可将孩子交给不同的照料者。[4] [50][51]这些方法大多处于评估阶段。但无一例外地，这些方法都包括对依恋状态和照料者反应的详细评估，因为依恋是一个涉及依恋行为和照料者反应的双向过程。一些治疗方法和预防措施是专门针对养育者，而不是父母的，因为有依恋困难的婴幼儿表现出的依恋行为经常不能引起照料者适当的回应。[52] 方法主要包括：“观察，等待和怀疑”[53]  增强敏感性回应，[54][55]修订版的“互动指导” [56] “临床辅助式视频反馈(CAVES)”[57] “幼儿园家长心理治疗”[58] “安全循环”[59] [60]“依恋与生物行为性追赶 (ABC)”[61] “新奥尔良干预治疗”[62][63][64]及亲子心理治疗。[65]其他治疗方法包括，斯坦利·格林斯潘提出的发育，个性差异与源于关系的治疗（DIR，也称为“地板时间”）但此方法更适用于普遍发育障碍的治疗。[66]

这些干预方法对患有反应性依恋障碍的领养儿童或遭受虐待的稍年长儿童的治疗效果尚不明确。[67]