强迫症

患有强迫症的人会面对可怕的闯入性意念，比如想到恶魔。

强迫观念（obsession）是指尽管强迫症患者努力去忽视或者面对，但还是以刻板形式反复出现、不断侵入患者思想的想法和观念（intrusive thought）[26]。强迫症患者频繁地重复做某件事情（强迫行为）则是为了缓解由于强迫观念而产生的焦虑情绪。初期的强迫观念（闯入性意念）会因个人差异而在清晰程度与生动程度上有所不同。相对模糊的强迫观念包含了一种广泛的、杂乱不安的感觉，并伴随着一种如果这种不平衡持续存在则生活无法正常进行下去的信念。更为强烈的强迫观念则是一种濒死感的先占性想象[27][28]。其他一些强迫观念则是担心其他人或物会有伤害患有强迫症的人或者是他们关心的人或事的可能性。[29]

一些强迫症患者还会经历包含闯入性意念或与幻想性相关画面的性強迫症。其中幻想性相关画面对象可以是“父母、儿童、家人和朋友”，而相互之间的动作可以是“亲吻、抚摸”[30]。其他一些闯入性意念，虽然许多“正常”人有时也会有一些令自己不安的与性相关的想法，但是对于强迫症患者，他们会给这些想法附加以异乎寻常的意义。比如，他们会对自己甚至周围的人的性取向的强迫性恐惧，就像大家的性别认同危机一样[31][32]。而且，与之类似的问题如果一直困扰着强迫症患者，患者则会开始不确定自己是否会按照这些会招来麻烦的想法行事，而这又使他们产生自我批判或是自我厌恶的情绪[30]。

强迫症患者知道他们的观念是与事实不符的，但他们又觉得自己必须要把自己的行为观点正常化。例如，一个有囤積病症状的人更愿意认为没有生命的物件也能有生物的感觉和权力，像这样他就可以理智地接受这个不理智的行为了。

强迫症有时并没有明显的强迫行为[33]。据研究者估计，别称“纯强迫症”（Pure-O）[34]，或以强迫观念为主的强迫症，在所有强迫症中所占比例为50％－60％[35]。同时，它也被称为“强迫症中最具有挑战性、最令人头疼的类型”[36]。这一类型的强迫症患者总会有“一些烦人的，讨厌的想法突然出现在脑海裡”，而且这些想法主要是害怕自己可能会做出一些不符合自己个性的事情，而且这些事情还可能对自己或者其他人有毁灭性的危害[36]，而且它们还主要是一些有侵略性的或是与性有关的想法[36]。

比起可以观察到的强迫行为，被这种强迫症亚型所困的人则是更多的实行隐蔽的、精神层次上的仪式，或是觉得需要避开能导致这些想法出现的场合和情况[34]。即使是他们很重视自己的公共角色和个人角色，并在以前可以很好地履行这些角色，但由于需要避免导致强迫症的场合，他们会在履行自己的公共角色和个人角色时很艰难[34]。此外，这些“避免”的行为会使一些不知道原由的人很困惑，就像在一个个案研究中，一位妻子就很困惑为什么自己的丈夫就是不愿意抱抱他们出生不久的孩子[34]。与此同时，这些隐藏在脑海裡的精神斗争也会占据一个人一天当中的很长时间。

抓挠癖

强迫症患者做出强迫性的仪式性行为是因为他们莫名地觉得他们不得不这么做，也有一些患者这么做则是为了缓解因为特定的强迫观念而带来的焦虑感。他们会认为做这些动作可以从一定程度上防止可怕的事情发生或是把这些行为动作从他们想法裡剔除掉。在任何案例中，强迫症患者的逻辑都是非常奇怪或歪曲的，这常常会给予他们或是他们身边的人很大的痛苦。像是过度抓挠皮肤如抓挠癖或是拔掉毛发的拔毛癖和咬指甲的咬甲癖都属于强迫症的范围。虽然患有强迫症的个体意识到了他们的想法和行为是不理智的[37]，但是他们就是需要这么做才能减轻强迫观念和行为给他们带来的恐慌和忧虑。

一些常见的强迫行为包括对特定的物体计数（比如楼梯）或以特定的方式计数（比如每间隔二就记一次），也有总是以异常关注数字或是模式的方式反复做其他的事情。反复的洗手[38]、清嗓子、保证特定物品以直线摆放、反复检查是否在停车后锁车、以特定的方式规律事物、开灯后关灯，保证屋内的门一直都处于关闭状态、离开房间之前触摸某个物品特定的次数、反覆默唸特定內容、以特定的方式走路，比如只踩特定颜色的地砖或有规律地爬楼梯，比如总是以同一只脚结束上下楼的动作。

强迫症的强迫行为需要与以下疾病的行为动作相鉴别：运动障碍中的其他动作，如舞蹈症、肌张力障碍、肌阵挛；刻板性运动障碍中的动作或躁鬱症患者的行为动作；以及癫痫发病时的活动[39]。研究显示，强迫症与抽搐相关障碍之间存在着显著的共病率[39]。

强迫症患者依赖做强迫行为来缓解因强迫观念产生的不良情绪；然而，他们意识到这个效果只是暂时性的，闯入性的想法还是会反复出现。有些患者则用强迫行为来避免触发强迫观念的情况。虽然很多人会重复的做一些事情，但是他们做这些事情并不一定是因为强迫。比如习惯在某个特定的时间就寝、学习一项新技能以及宗教仪式都不是强迫行为。决定一个行为是强迫性的还是出于习惯、习俗是需要考虑这个行为产生的背景的。例如，每天整理排序DVD光碟8小时的人很有可能是影碟店裡的工作人员，但是这个情况出现在其他场合背景下就会显得不正常。也就是说，习惯是可以给一个人的生活带来效益的，但是强迫行为带来的效果却是破坏性的[40]。

除了因强迫症带来的焦虑与害怕之外，患者会因为每天都还可能花费大量的时间做一些强迫行为而感到痛苦。在这种情况下，他们不能正常的履行自己应有的家庭、工作或是社会职责。在一些案例中，强迫行为甚至还会导致一些对患者不利的身体症状，比如不停使用抗菌香皂和热水洗手会让他们的手发红破皮而形成皮肤炎[41]。

某些强迫症患者会表现出“超价观念”。在一些案例中，患者真的不清楚那些导致他们强迫行为的害怕情绪是否正常。经过与他们对症状的讨论，虽然是有可能让他们相信那些害怕的情绪其实并不存在。然而在治疗初期，他们很可能不愿意合作，而导致实施暴露-反应阻断疗法会有些困难。而且在一些严重的案例裡，很难将患者的这些因为强迫症而产生的不可动摇的信念与思覺失調区别开来[42]。

一个2013年的元分析（meta-analysis）证实了强迫症病人有着轻微但是广泛的认知缺陷。这些缺陷从空间记忆到影响较小的言语记忆、言语流畅性、管控功能以及处理速度。不过听觉注意力并没有受到强迫症的显著影响[43]。在这个研究中，对空间记忆的评估采取了柯西块敲击测验[注释 1]和Rey- Osterrieth复杂图形测验[注释 2]；而言语记忆则是通过测试延迟回忆的加利福尼亚词语学习测试和韦氏记忆量表中的逻辑记忆量表II来评价的；言语流畅性测试则检验了言语类别流畅性和字母流畅性；听觉注意力则是通过记忆维度测试来评估。连线测验的A部分则用来评价处理速度[43]。同时，强迫症患者规划组织策略的能力也受到了损伤，主要表现在以下方面：编码信息、任务转移[注释 3]、运动神经抑制和认知抑制[45]。

强迫症患者同时也会被诊断出其他症状，有些也是强迫症的症状，而有些则不是。比如前面提到的强迫型人格障碍、重性抑郁障碍、躁鬱症[46]、广泛性焦虑症、神经性厌食症、焦慮症、神經性暴食症、妥瑞症、儲物症、注意力不足過動症、身體畸形恐懼症以及拔毛癖。在2009年的报告中指出强迫症伴随抑郁症的状况令人担忧，因为这一类患者有着高自杀的风险；超过50％的患者有自杀倾向并且有15％的患者已经尝试自杀[21]。相比一般人群，强迫症患者还有更高的几率受到睡眠相位后移症候群的影响[47]。此外，强迫症状严重的患者会持续的受到更为恶劣的睡眠障碍的影响。晚睡晚起，睡眠相位后移症候群的普遍化还有睡眠时间的减少和睡眠质量的下降在强迫症中都是常见的[48]。

行为方面，有研究表明强迫症与药物成瘾之间也有联系。例如有焦虑障碍的人都会有较高的药物瘾风险（主要是作为对高焦虑情绪采取的应对方式），但药物成瘾在强迫症患者中却是一种强迫性行为以及应对机制。重性抑郁障碍在强迫症患者中也同样是一种相当普遍的症状。针对这一现象，Mineka、Watson和Clark（1998）提出了一个假设，强迫症患者（或是其他焦虑障碍的患者）觉得抑郁是因为他们有一种“失控”的感觉。[39]

一些表现出强迫症症状的人并不一定就患有强迫症。呈现出强迫观念或是行为特征的动作也有可能是其他的症状，包括强迫型人格障碍（OCPD）、廣場恐懼症，或是其他可能有着执拗特征的障碍或情况，比如注意力缺陷多动障碍（ADHD）、创伤后应激障碍（PTSD）、躯体性障碍或是习惯问题[49]，也可能是一些亚临床的症状表现。

有的强迫症的患者表现出典型的妥瑞氏综合症的症状：强迫行为表现为运动性抽搐，这样的现象被叫做“抽搐关联性强迫症”（tic-related OCD）或是“妥瑞氏强迫症”（ Tourettic OCD）[50][51]。

强迫症经常会与强迫型人格障碍这一独立的情况混淆。强迫症有自我失调的特性，就是说患者的强迫症状与自己的自我概念是不协调的。[53][54]正是因为这些自我失调的障碍与自己的自我观念、意识相违背，才会导致很大的痛苦。强迫型人格障碍则与强迫症是相反的，有自负的特性。

强迫症的患者常常意识到自己的行为是不理智的，而且并不喜欢他们的强迫观念，但是又感觉受到迫使并饱受焦虑情绪的折磨[55]。而患有强迫型人格障碍的病人正好相反，他们不会意识到有什么事情是不正常的。他们会为自己的行为作出解释，说明为什么它们是合理的，并且也很难说服他们让他们相信这些行为有不合理之处，同时他们更倾向于从他们的强迫观念和强迫行为中汲取快乐[55]。

强迫症与赌博成瘾和贪食这一些行为不同。有着这些行为障碍的人起码可以从他们的行为中体会到愉悦的心情；但是强迫症患者则是不喜歡都要做出这些强迫行为，且不能从中体验到快乐。

暴露与反应阻止疗法的一个例子就是只检查一次门是否关了

在行为/认知行为疗法中专门针对强迫症的疗法叫暴露与反应阻止疗法[注释 4]；这种疗法的介入可以帮助患者渐渐耐受不执行强迫性仪式行为而带来的焦虑感。首先让某人先接触一些只是被轻微“污染的”东西，例如，一片纸巾，这片纸巾受到污染是因为碰到了另外一片沾到过牙签末端的纸巾，而这根牙签曾经和一本在“受污染”区域（比如，学校）的书有接触。这就是疗法中的“暴露”；而“仪式行为的防止”就是“不清洗”。另一个例子则是在离开房间时只能检查是否锁门一次（暴露），然后不再回去重新检查（防止仪式行为）。参与治疗的人会很快地适应用以激发焦虑情绪的情景并且发现焦虑情绪也很大程度的下降了；这个时候他们就可以接触一些受到“污染”更严重的东西或是不再检查门是否上锁，然后，又一次不执行仪式行为——清洗或是检查。[58]

证明暴露与反应阻止疗法疗效的证据已经很充分，它也被认为是治疗强迫症最有效的方法[58]。但是，也有一些研究者怀疑且批评许多研究的质量可能不尽如人意[59]。

同时，现在被广泛接受的方法是心理治疗合并精神类药物治疗，且认为这种方法比单独使用两者其中之一都要有效。不过，最近有研究指出合并治疗与单独使用认知行为治疗并没有在治疗结果上表现出显著的差异[60]。

氯米帕明（Clomipramine）藥物，此品牌藥名為Anafranil。

最常被用來治療強迫症的藥物類別為选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors，簡稱SSRI） [4] 氯米帕明（Clomipramine）是屬於三環類的抗憂鬱劑（tricyclic antidepressant）。這個藥物的作用與SSRI類似，但缺點是有較高比率出現副作用。 [4]

對於輕微的成人強迫症患者，SSRI是第二線的治療方式。在中重度強迫症的成人患者。SSRI則是第一線的治療方式。 對兒童來說，SSRI無論症狀強度，都可以被視為第二線療法且並密切觀查藥物是否對於兒童產生副作用。 [61] SSRI類的藥物在治療OCD是十分有效的，因為在雙盲試驗中，服用SSRI的患者中，病情改善的人數大約是對照組（服用澱粉安慰劑）的兩倍。[62][63] 在短期（6-24週）治療試驗和持續28-52週的停藥試驗中均顯示療效。[64][65][66]

英國傑出國家健康照護機構（National Institute for Health and Care Excellence）曾於2006年頒布指引，建議用抗精神病藥物（anti-psychotic）來治療那些服用SSRIs後症狀沒有改善的患者。 [5] 2010年的文獻顯示risperidone和quetiapine可能有效而olanzapine則證據不足。 [67] 一篇2014年出爐的回顧性論文發現，截至2014年 (2014-Missing required parameter 1=month!)，阿立哌唑（aripiprazole）在治療OCD上，短期內是有效的； 同時也發現，“一般而言短期使用利培酮或抗精神病藥物的效應較小”。然而，該篇論文的作者們發現「沒有證據顯示 quetiapine 或 olanzapine 比澱粉組成的安慰劑（placebo）來得更有效。」[5] 研究发现非典型性抗精神科药物，如喹硫平，与SSRI合并使用对难治性的强迫症可能有效。然而这类药物的耐受性較差，对新陈代谢的副作用也限制了它们的使用。同时，单独使用非典型性抗精神科药物的療效不佳[22]。 [22]

美國精神醫學會（American Psychiatric Association）的治療指引中提到，如患者已嘗試過其他更具有醫學證據支持的療法而未改善時，或許可考慮單獨使用右旋安非他命（dextroamphetamine）。 [68]

一些案例研究已经发现电痉挛疗法对重度、难治性强迫症有疗效[69]。

心理手术是在患者使用其他各种治疗手段均没有显著帮助的情况下得最后手段。手术会在大脑的扣带皮层造成手术创伤。一个研究的统计数据显示，30％参与这项手术的患者有了明显的改善[70]。脑深层刺激手术和迷走神经刺激术都是可行的手术选择，它们不会对脑组织进行破坏。美国的食品和药物管理局赞成对强迫症进行脑深层刺激术的治疗，不过人道主义器械的豁免规定要求这一过程需要在有专家资质的医院中才能进行[71]。

在美国，对强迫症的精神外科手术是作为在患者尝试过多种增加剂量乃至全剂量的药物治疗并且接受了数月集中的认知行为治疗伴暴露及仪式/反应防止治疗后仍无效果的最后治疗手段[72]。同样，在英国，在合适的一系列的认知行为治疗实施开展之前是不能对患者进行精神外科手术的。

在儿童和青少年的强迫症患者的治疗中，心理学治疗对减少仪式性行为可能是有效的[73]。家庭以行为观察和撰写报告的方式参与到治疗中来也被证实是治疗成功的关键因素[74]。而家长的介入也能为孩子提供正向增强使他们用另一种合适的行为来代替强迫性的反应。一两年之后，孩子就能知道他/她强迫观念的性质并且习得合适的应对策略，这时，这个孩子就很可能有了更大的朋友圈子，不再那么害羞和自己批判了[75]。

虽然年轻的强迫症患病群体的患病原因有很多方面，从脑部异常到心理的先占观念，但是像受到欺凌和创伤性的亲友死亡这类生活应激事件都可能是童年强迫症发病的影响因素。同时在治疗中了解这些应激源对疾病的治疗有着不可忽视的作用[75]。